全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：   温xx        性 别：R男 □女  出生年月：   1953     

民 族：            文化程度：        籍 贯：      

职 业：            婚姻状况：□已婚   □未婚

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初诊时间：2013-11-25

主  诉：吞咽困难2月余。

现病史：患者2月前发现下咽困难，进食面条等柔软食物可以，进食烧灼感，嗳气呃逆。体力尚可，纳可，眠一般，多梦，大便日一行，成形质可，小便调。舌苔白黄腻，脉弦。

既往史（药敏史）：

辅助检查: 胃镜：食管CA 浅表性胃炎。胸部CT：食管下段壁增厚，食管CA。 CT表现，伴纵隔淋巴结转移，支气管炎，脂肪肝，肝囊肿。病理检查：鳞CA。

辨证分析：患者吞咽困难，辨为噎膈之证。嗳气呃逆为气逆表现，舌苔白黄腻为有痰热之象；患者进食烧灼感，可为热盛肉腐而受食物刺激所致；而体力尚可，大便质可，说明热邪耗气伤津不甚。当辨为痰气交阻之证。

诊 断：中医诊断：噎膈

       西医诊断：1.食管癌

                 2.浅表性胃炎

治 法：理气化痰，清热活血

方 药：半夏9g 厚朴12g 茯苓12g 苏梗12g 香附12g 黄连12g 陈皮12g 白术15g 党参30g 枳实12g 莪术12g 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 红景天12g 砂仁12g 木香12g 甘草3g。7剂，水煎服，日一剂。

达立通，益精口服液

复 诊：12-2 二诊

效佳。现证见烧灼感减轻，进食吞咽困难减轻，纳可眠差，易醒多梦，二便调，舌暗红苔白腻，脉沉弦。

上方加枣仁30  成方续服。

2013-12-16（病人未至，家人代述）

效可，现症见：烧灼感较前减轻，进食困难，晨起加重，中午及午后进食困难稍减，自述服药后胃痛不适，半小时后方可缓解，纳眠可，二便调。舌脉缺如。

处方：上方加白芍25g。14剂，水煎服，日一剂。

益精口服液2盒 1支tid

2013-12-30

现症胃脘部疼痛，烧灼感减轻，仍吞咽困难，纳可，睡眠尚可，二便调，舌红苔黄，脉沉。

处方：上方加川楝子9g，元胡20g；达立通 6g Tid，6盒；复方地茯口服液4盒，1支Tid；新洛纳4盒，1#，Tid。

心得体会：噎膈的基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘。病位在食道，属胃所主。本病案中食管癌患者，属痰气交阻之噎膈证，辨证给予理气化痰清热活血治疗，疗效尚可。对于噎膈，临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同，本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。治疗上应权衡本虚标实的程度，立足于患者基本症状，仔细分析，辨证论治，攻补结合，往往能取得一定成果。对于食管癌，有许多中药可以起到优良的疗效，如水蛭，斑蝥，蜣螂，黄药子，急性子，三棱。莪术，蟾蜍皮，皂角刺，马钱子，瞿麦，威灵仙，丝瓜络，韭菜子，瓜篓，生半夏，天南星等。