全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名：张xx        性 别：□男√女  出生年月：    43岁 

民 族：            文化程度：        籍 贯：      

职 业：            婚姻状况：□已婚   □未婚

工作单位：                      联系电话：            

家庭住址：                      联系电话：       

初诊时间：2013-9-30

主  诉：大便不成形1年余。

现病史：患者1年前无明显诱因出现大便不成形，次数正常，肛门有下坠感，大便味臭黏腻，眼干耳鸣，晨起自觉口中异物，脐周怕冷，未系统治疗。现症：大便不成形，次数正常，脐周怕冷，夜间自觉肛门坠痛，呈偶发性。纳可，眠一般。小便正常。舌质淡暗，苔薄白，边有齿痕，脉沉。

既往史（药敏史）

辅助检查: 患者1年前无明显诱因出现大便不成形，次数正常，肛门有下坠感，大便味臭黏腻，眼干耳鸣，晨起自觉口中异物，脐周怕冷，未系统治疗。现症：大便不成形，次数正常，脐周怕冷，夜间自觉肛门坠痛，呈偶发性。纳一般，食少，眠一般。小便正常。舌质淡暗，苔薄白，边有齿痕，脉沉。

辨证分析：本案属于脾虚失运，清浊不分。脾气虚弱，运化失职，输精、散精无力，水湿不运，故见食欲不振，进食量少；脾阳虚弱，无以温养机体，故出现脐周怕冷；脾气主升，脾气虚弱，故出现肛门坠痛；“无湿不成泻”，脾虚夹湿，出现大便味臭黏腻；脾胃虚弱无以运化津液，故出现眼干耳鸣。

诊 断：中医诊断：泄泻-脾胃虚弱证

西医诊断：慢性肠炎

治 法：健脾益气，化湿止泻

方 药：肠炎1号加槟榔12g，木香12g，川朴12g，川芎12g，菊花12g，枸杞15g，石斛12g.15剂，水煎服，日一剂。参倍固肠胶囊3盒，3粒tid。温胃降逆颗粒3盒，1袋tid。

复 诊：2013-11-11

：服药效可。现症：大便基本成形，头干后稀，成糊状，日1行，排便费力，伴不尽感。肛门坠胀，无灼热，偶感疼痛。时口中异物感，无口干口苦。腿凉，眼干耳鸣症状明显缓解。周身皮肤瘙痒灼热，有红斑，遇热水尤甚。纳可，眠差，身痒影响睡眠。小便调。怀孕2月。舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。治疗：党参25g，白术15g，茯苓12g，砂仁12g，黄芩12g，当归12g，黄芪30g，薏苡仁30g，何首乌15g，木香12g，香附12g，甘草3g，白鲜皮12g。7剂，水煎服，日一剂。复方地茯2盒，1支tid

心得体会：本案最大的体会是湿与脾的关系。脾主运化，喜燥恶湿，若为湿邪所困，必发生疾病，泄泻就是很典型的症状表现。故泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利；久泻以脾虚为主，当以健脾。久泻又分为脾胃虚弱证，肾阳虚衰证，肝气乘脾证，故临床要随证而施治。本案还有一个特点就是患者复诊时已怀孕，故老师重拟新方健脾保胎。