全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓 名： 杨xx     性 别：□男 √女  出生年月： 1954-01

民 族：   汉族    文化程度：        籍 贯：      

职 业：            婚姻状况： √已婚   □未婚

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初诊时间：2013-11-18

主  诉：右胁部疼痛伴后背胀满2年。

现病史：患者自述2年前出现右胁部疼痛，伴后背胀满。现右胁部疼痛，伴后背胀满，胃脘胀满，

部位偏右，无烧心反酸，无胃痛，嗳气频，有时恶心。纳可，口淡（鼻窦炎激光手术影响），眠可，

大便日1次，质不干，排便畅，小便频（饮水较多），腰痛，脚痛明显，舌红苔局部黄腻，脉沉。

既往史（药敏史）：

辅助检查:2013-10-22 于齐鲁石化医院集团中心医院行B超检查示：肝囊肿（17×17mm），

         胆囊结石（13×7mm）

辨证分析：患者以右胁部疼痛为主证，伴后背胀满，胃脘胀满，部位偏右，且结合B超检查结果显示肝囊肿、胆囊结石，因此可初步诊断为肝囊肿、胆囊结石。

患者右胁部疼痛伴后背胀满、胃脘胀满主要是气滞不通的表现。结石这一有形实邪，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，则肝失疏泄、胆气不通、胃气不降，出现胁痛、胀满、嗳气、恶心等症状。“不通则痛”则可见胁痛、背胀痛、腰脚痛，气滞血瘀日久，阴血耗伤，“不荣则痛”，亦可加重各种痛证。气滞血瘀日久，肝胆功能失司，脾胃运化不畅则蕴结湿热，可见舌红苔黄腻。

故治以疏肝解郁，消石利胆。

诊 断：中医诊断：胁痛

西医诊断：1.肝囊肿

          2.胆囊结石

治 法：疏肝解郁，消石利胆。

方 药：消炎利胆汤加鸡内金12g，海金沙（包）20g，川楝子9g，元胡18g，仙人头12g。共7剂。水煎服，日一剂。

       消石利胆胶囊，3盒，4粒，tid。

       甘海胃康，3盒，6粒，tid。

 

复 诊：

2013-12-02 二诊：

服药效可，现右胁部疼痛减轻，后背胀痛减轻。稍有反酸，嗝气，纳可，不敢食凉，眠可，咽干眼干。大便2-3次每天，不成形。夹有未消化食物，小便频，色黄，夜尿3次，右侧腰酸痛。舌暗红边有齿痕，舌根部苔黄厚。脉沉。

处方：上方加焦三仙各12g。共7剂。水煎服，日一剂。

  成药继服。

2013-12-16 三诊：

    服药效可，右胁及后背胀痛感减轻，嗝气减轻，时有反酸，纳眠可，尿频，尿血，有泡沫，右下腹部疼痛，输液替硝唑及左克后症状减轻，大便日行2-3次，质稀不成形。20天前因低头后突然出现左耳听力下降，左下颌角压痛。舌红苔白。脉沉弦。

处方：上方加黄芩12g，双花25g，连翘12g，石韦20g，川连10g，竹叶10g，吴茱萸6g。共14剂，水煎服，日一剂。

      成药续服，加落花紫珠分散，5盒，3粒，tid。

2013-12-30四诊：

    服药效可，右胁及后背部胀痛感减轻，嗳气减轻，无泛酸，纳可，睡眠可，大便日行2次，便稀不成形，尿频尿急，舌红苔白。脉沉。

处方：上方加葛根12g，共7剂，水煎服，日1剂。

      成药继服。

心得体会：胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，其病理性质有虚实之分，病理因素不外乎气滞、血瘀、湿热。胁痛病变脏腑在肝胆，又累及脾胃和肾。此患者的临床表现比较典型。故治以消炎利胆汤，方中柴胡主入肝胆经，升举阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。臣以白芍柔肝敛阴，与柴胡合用，补养肝血条达肝气，枳壳行气导滞，化痰破结，与柴胡一升一降，舒畅气机，白术燥湿健脾，助脾运化，与柴胡共奏疏肝理脾之效，金钱草、郁金、炒大黄清利湿热，活血凉血，泻火解毒，涤除湿热瘀滞。佐以木香、砂仁行气止痛，健脾消食，香附疏肝解郁，调中止痛。生甘草调和诸药，兼有清热解毒，缓中止痛之效，诸药合用，清利湿热瘀滞以治其标，调和肝脾以治其本。初诊中又加鸡内金、海金沙以消石排石利胆，加川楝子、元胡、仙人头以疏肝解郁行气止痛，共奏利胆消石、行气止痛之功。二诊中出现的症状虽有变化，但病因病机未变，陈病痼疾，药非一日之功，故仍服原方，稍加焦三仙以助脾胃消化。三诊时出现肾系变证，黄芩、川连、双花、连翘以清热泻火解毒，石韦、竹叶以泄热利尿通淋，川连、吴茱萸以制酸。四诊时诸症减轻，又加葛根解肌止痛，同时又可升阳以调二便。此患者整个病程病情错综复杂、变证多端，需抓准病机、理清思路、辨证论治。