中西医结合治疗急性视网膜坏死1例

孟倩丽¹　王静波²　汪　辉³

　　[关键词]急性视网膜坏死;中西医结合

　　中图分类号:R774.1　文献标识码:B　文章编号:1002-4379(2002)04-0241-01

病例　男,44岁,20多天前出现鼻塞、流涕上感症状,未予治疗,4～5天后,右眼异物感,伴眼红,予抗生素治疗2天,无效。右眼渐感视物模糊,伴眼红,右侧头面麻木不适,无眼胀痛、恶心、呕吐等症状。在当地医院曾测眼压偏高,按“青光眼”治疗,无效。于2001年11月6日在当地医院就诊,右眼视力0.04。混合充血(+++)。细小KP(++)。Tyndall征(+++)。瞳孔中度大,虹膜后粘连。按“虹膜炎”予散瞳、激素等治疗3天后,右眼视力0.08。混合充血(+++)。羊脂状KP(+++)。房水闪光(++),前房中深。瞳孔药物性散大。玻璃体中度混浊。视盘边界清,大部分视网膜动脉呈白线,周边视网膜呈灰白色坏死区融合,后极部视网膜尚正常。遂诊为“急性视网膜坏死”,予无环鸟苷、激素、散瞳等治疗6天,于2001年11月16日来我院就诊。右眼视力0.09,矫正无助。眼压5.5/5=17.30mmHg。混合充血(+)。角膜透明,细小点状KP(+)。Tyndall征(+)。瞳孔尚圆,药物性散大。晶状体前囊点状色素沉着,后皮质混浊。玻璃体呈乳白色条索及点片状混浊。眼底朦胧,视盘鼻侧边界不清,视网膜鼻上、鼻下动脉呈白线状,颞上、颞下动脉部分闭塞,静脉旁少量点片状出血。颞侧及上下方周边视网膜大片黄白色坏死灶相融合。下方坏死区距视盘约3～4PD,颞侧及上方坏死区距视盘约5～6PD,黄斑中心反光消失。左眼未见明显异常。B超示:玻璃体混浊,未见视网膜脱离。中医诊断为“暴盲”、“瞳神紧小”,证属热毒炽盛;西医诊断为“急性视网膜坏死”。局部予典必殊滴眼液,每日8次;1%阿托品滴眼液,每日1次。静脉滴注无环鸟苷0.5g,每日1次,共5天;清开灵注射液60ml,每日1次,共11天;葛根素注射液0.3g,每日1次,共10天。口服泼尼松80mg,晨起顿服,共3天,后减为50mg,晨起顿服,共8天,后减为30mg,晨起顿服,至出院;无环鸟苷0.3g,每日3次,共5天;肠溶阿司匹林0.1g,每日3次,共10天。中药五味消毒饮加减:金银花、蒲公英、紫花地丁、连翘、龙胆草、知母、土茯苓、半枝莲、车前子、泽泻、丹参、陈皮、石菖蒲,水煎服,每日1剂。治疗11天后,右眼视力0.15。球结膜无充血。角膜清,KP(±)。玻璃体混浊减轻。视盘边界尚清,部分闭塞血管内见血柱,周边坏死区部分吸收,未向后极部扩展,黄斑区中心反光消失。

讨论:目前认为急性视网膜坏死与水痘带状疱疹、单疱病毒及巨细胞病毒等感染有关。多单眼隐袭起病,眼自觉症状及视力下降程度可有不同。双眼受累者发病通常间隔1～6周。患者可有轻度到中度的眼前节反应。眼后段主要表现为:视网膜脉络膜血管炎、视网膜坏死和玻璃体炎。临床多分为急性期、缓解期、晚期。本病例患者由急性期逐渐进入缓解期,眼前节炎症逐渐减轻消退,视网膜坏死病灶渐吸收,视网膜血管闭塞呈白线。治疗以抗病毒为主,首选无环鸟苷。一般认为无环鸟苷治疗可以加速病变消退,预防新的病变形成,也可降低健眼的近期受累率。应用阿司匹林等抗凝血药物可以预防本病血管闭塞并发症。联合大剂量糖皮质激素抑制炎症反应,加速玻璃体细胞反应的消退,减少对视网膜的影响,有助于降低视网膜裂孔的发生。对于后期的视网膜脱离者可采用激光光凝、巩膜扣带术和玻璃体切割等治疗。根据该病病因、病机及不同时期的临床表现,可将其归属为“瞳神紧小”、“瞳神干缺”、“暴盲”、“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“青盲”等范畴。辨证可分为热毒炽盛、肝胆湿热、气滞血瘀、阴虚火旺、肝肾亏虚五型。根据不同证型,分别选用五味消毒饮、龙胆泻肝汤合三仁汤、丹栀逍遥散、知柏地黄汤、杞菊地黄丸或驻景丸加减等。本例属热毒炽盛,湿浊上泛。热毒与风湿相搏,阻滞于中,清阳不升,浊邪上泛;热毒壅盛,则抱轮红赤;湿热上蒸神水,则神水粘浊;熏蒸黄仁,则展缩失灵;湿热毒邪上壅清窍,致目中脉络阻塞,见渗出、出血、坏死等。治则以清热解毒为主,兼以化湿凉血,方选五味消毒饮加减。

除病毒对视网膜细胞直接破坏外,严重的血管阻塞性病变所致的缺血性坏死是影响视功能的另一主要因素,其中血小板凝集功能亢进对诱发和加重阻塞起重要作用,进而导致视神经缺血。所以,我们还同时给予清开灵注射液、葛根素注射液,在抗病毒的同时,治疗血管阻塞所致的缺血性视网膜细胞的继发损伤,有助于视功能的恢复。