静脉性溃疡的现代概念及中医药研究现状

刘 明  侯玉芬  陈柏楠

静脉性溃疡是继发于下肢静脉疾病的晚期并发症，国际心血管外科协会将下肢溃疡归属于静脉疾病Ⅲ级病变。据国外统计其发病率占人群的0.5%～1.5%，国内统计约占静脉疾病的1/4，是当前医学关注的疑难病之一。今将近年来对其研究进展综述如下。

1.静脉性溃疡的现代概念及发病机制

早在古希腊时期，Hippocrates即认识到小腿溃疡的发生与浅静脉曲张有关，提出“静脉曲张性溃疡”的概念。后来Homans等认为与下肢血液淤滞，静脉血氧含量降低有关，又称之为“淤滞性溃疡”。自二十世纪八十年代以来，许多学者通过系统的研究，产生许多新的认识。Kinsterner、孙建民等通过造影及瓣膜解剖和物理性能的研究，认为下肢静脉功能不全分为深静脉倒流和回流障碍性疾病两大类，原发性深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓形成是最常见的静脉功能不全性疾病，浅静脉曲张和下肢溃疡的发生不过是上述疾病的临床表现而已。Gay首先经过一系列尸体解剖发现，溃疡肢体常存在深静脉损害和腓肠肌交通支静脉功能不全。此后很多学者的研究验证了这一结论。国内金云浩等通过临床和静脉造影也证实静脉性溃疡多是由下肢深静脉及交通支瓣膜功能不全所致。浅静脉曲张与否并不是溃疡发生的关键，故将“静脉曲张性溃疡”、“淤滞性溃疡”代之以“静脉性溃疡”的概念。

静脉性溃疡发病机制目前尚不完全清楚，综合各家学说概括其病理生理机制如下：下肢深静脉血栓形成及其深静脉瓣膜破坏，静脉血液回流障碍，静脉压增高，腓肠肌病变造成的射血功能减弱也参与静脉高压的形成。静脉高压导致交通支静脉瓣膜破坏，血液由深静脉倒流入浅静脉，引起广泛性下肢浅静脉曲张，足靴区皮肤内毛细血管的数目减少，管径扩张迂曲，内皮细胞裂隙增大，同时由于静脉压的升高，毛细血管灌注压降低，流量减少，血中白细胞在毛细血管发生积聚，并释放自由基及蛋白水解酶，破坏毛细血管壁，造成毛细血管通透性增加，使纤维蛋白原渗出形成纤维蛋白，毛细血管周围发生病理性纤维蛋白沉着，而纤溶的异常使清除沉积纤维蛋白能力下降，进一步加重这种沉着，环状沉积在毛细血管周围的纤维蛋白阻塞了氧分子及其它营养物质在组织间隙中的弥散，组织营养障碍，抗损伤和修复能力降低，最终造成溃疡形成。另外淋巴回流障碍并渗出以及由于高温、高压的深静脉血流冲击，局部组织代谢率增高和代谢产物的堆积，都使皮肤营养障碍进一步恶化，共同参与静脉性溃疡形成。

2.中医药临床治疗研究

2.1辨病论治

多认为本病的基本病机是脉络瘀滞，湿热下注，宗清热利湿、活血化瘀之法，应用外治法为主。如董义厚应用“紫连膏”治疗静脉性溃疡26例，治愈率达69%，总有效率为96%。牛忻群应用“臁疮敛剂”药液外涂治疗静脉性溃疡18例，治愈率达88.8%，总有效率为94.4%。胡平安应用桃红四物汤合四妙散内外并用治疗静脉性溃疡15例，治愈率达100%。王向东以消炎生肌膏外用治疗78例，痊愈74例，疗效显著。黄雅娣以紫丁膏和生肌散外敷治疗下肢静脉性溃疡34例，治愈率61.8%，总有效率93.8%。明显优于红霉素软膏对照组（P<0.05）。唐汉钧则认为本病的基本病机为“气滞血瘀”倡用“祛瘀生肌”法，应用“复黄生肌膏”外敷治疗静脉性溃疡21例，治愈率达81%，总有效率为100%。治愈率明显高于白玉膏对照组（P<0.05）。路西明也以化瘀生肌之麝香和生肌散治疗静脉性溃疡30例，治愈率达100%，与单用生肌散组比较具有显著性差异。王宝为应用中药熏洗疗法治疗静脉性溃疡48例，治愈率达75%，总有效率为97.9%。陈再兴以祛腐生肌之消疡膏局部外敷治疗静脉性溃疡60例，痊愈46例，总有效率96.7%。

2.2辨证论治

唐汉钧认为本病初起应以祛邪为主，辅以祛瘀生新，后期以扶正为主，祛瘀与生肌并用。马鸿鹦将静脉性溃疡辨证分为血瘀湿热型、血瘀气虚型，分别治以活血化瘀，清热利湿及活血化瘀，补气养血，治疗136例，显效率达72%，总有效率为98.4%。侯玉芬则分3型论治，湿热下注型，治以清热利湿佐以活血化瘀，服用四妙勇安汤加味；阴虚内热型，治以养阴清热，服用知柏地黄汤加减，气血两虚型，治以益气养阴，服用十全大补汤加减。

2.3中西医结合疗法

中医治疗结合西医手术等疗法纠正静脉高压等病理状态，是提高疗效防止静脉性溃疡复发的关键。王孝文采用大隐静脉高位结扎剥脱术，股静脉戴戒术，溃疡下方交通支结扎术，术后口服清热利湿，活血通脉之静脉炎胶囊，治疗静脉性溃疡20例，全部治愈。吴超杰采用大隐静脉抽剥、溃疡周围交通支结扎及植皮术，配合内服中药桃红四物汤加减，治疗78例，治愈率91.03例，明显优于单纯采用手术治疗的对照组（P<0.01）。侯玉芬口服一2外用中药换药，结合手术治疗静脉性溃疡71例，治愈率达93%，总有效率为98.59%。张学颖以自拟中药活血利湿汤口服，配合静脉滴注丹参注射液、维生素C,局部应用抗菌素湿敷与中药芙蓉膏、二皮散交替换药，治疗静脉性溃疡56例，治愈率82.1%，总有效率100%。方体会则采用自制消疡膏外敷为主，配合口服抗生素，治疗30例，全部临床治愈。高运彩应用中药内服外用结合西药低分子右旋糖酐、维生素C、维脑路通等静脉滴注，治疗静脉性溃疡56例，治愈率达75%，总有效率为96.4%。黄平平应用口服四妙散加减及中药黄马液纱条局部换药，结合静脉滴注罂粟碱、消栓灵，治疗15～45天，42例中痊愈率达83.3%，显效率为16.67%，总有效率为100%，同时检测静脉回复时间也有显著改善，疗效显著优于单纯应用中药组。

3实验研究

目前，主要是针对外用中药促进溃疡愈合的机制进行了一系列实验研究。各项研究从不同角度证明，外用中药具有抗炎、抗感染、改善血液循环及促进创面细胞增殖的作用。

李竞通过实验研究证明，外用“祛腐生肌”药物（祛腐生肌散合生肌玉红膏、生肌象皮膏等）确可促进溃疡坏死组织脱落及肉芽组织生长，且祛腐法与生肌法相结合优于单纯祛腐与生肌法。王民宪采用3H－TdR掺入增殖细胞DNA的方法，也证明“祛腐生肌法”中药确有促进溃疡坏死组织腐脱及肉芽、上皮组织生长的作用。徐尔真等的实验印证了“肌平皮长”理论，证明某些氨基酸缺乏的不良肉芽影响表皮细胞的移行和再生。李秀兰、徐尔真等实验的结果表明，外用“偎脓长肉”之生肌膏、玉红膏和黄连膏等良好的抗感染作用不是直接抑制细菌或降低细菌毒力，而是与增加创面渗出液中的巨噬细胞数量，尤其是游走型巨噬细胞数量，并增强巨噬细胞功能，提高巨噬细胞内酸性磷酸酶和糖代谢的限速酶琥珀酸脱氢酶的活性，增加巨噬细胞表面Fc受体数量等有关。同时可增加局部微血管的通透性，新生毛细血管增多，其内皮细胞变薄，皱褶增多。

张集圣通过实验证实，生肌玉红膏、生肌象皮膏和麻油均可使伤口的pH值由8左右降低到7.5左右,对伤口起酸化剂的作用，有利于肉芽组织的生长，使肉芽组织中羟脯氨酸含量升高。章学林的研究结果表明，具有活血化瘀作用的“复黄生肌膏”能改善创面血液循环，并能显著提高肉芽组织中纤维结合蛋白的含量。陈建常外用丹参注射液不仅加快创面坏死组织清除，减少炎症、水肿作用，还有促进成纤维细胞和上皮细胞生长，加快创面愈合作用。赵文栓的研究证实，归黄油对炎症发展的急性期有明显的抑制作用，能减轻角叉菜、巴豆油引起的足、耳肿胀，降低组织胺所致的血管通透性增加，而使渗出减少；并能增强吞噬细胞的活性，具有限制炎症扩散，促进炎症消散，抑制炎症反应，减少肉芽肿形成的药效。在实验中还发现动物耳或足部涂抹归黄油后局部皮肤红润，提示有改善局部血运的作用。而在上皮组织创伤的愈合实验中，则观察到用药后创面基部的粘连少，上皮组织增生好，创面愈合快，从而证实归黄油对炎症创面的变化的各个阶段均有良好的治疗作用。

4.述评及展望

虽然现代医学在治疗方面取得某些进步，诸如旨在纠正深静脉瓣膜功能不全的某些手术等，但仍处于探索阶段，远期疗效尚未可知。关键是许多患者并非手术适应证。中医中药治疗“臁疮”的历史悠久，现代文献也有大量关于“臁疮”的经验总结，但“臁疮”泛指发生于小腿臁部的慢性溃疡，包括创伤性、压迫性、感染性、神经性、糖尿病性、动脉性及静脉性等多种不同性质的溃疡，各自的预后及治疗难度并不相同，泛泛而论既缺乏针对性，也不利于总结规律和规范治疗。目前，尚无针对静脉性溃疡的实验研究。中医药研究应建立在明确静脉性溃疡诊断的基础上，充分发挥中医药治疗优势，根据其特点总结治疗规律。深入开展中医药纠正静脉性溃疡病理机制的实验研究和临床治疗研究，开发有效的中药制剂，提高治愈率，降低复发率是今后的重要课题。

                           （发表于《中国中医药信息杂志》2000年第7期）