下肢深静脉血栓形成中西医结合治疗研究进展

刘政   侯玉芬

九十年代以来，国内中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的研究取得了可喜的成就。现将研究概况综述如下。

1 专方专药

许多学者以辨证和辨病相结合，在临床诊治过程中探寻出不少疗效较好的固定方药。李玉幸等以活血化瘀为主要治则，拟丹参饮合桃红四物汤加减(丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、鸡血藤、蒲黄、泽兰叶)治疗DVTl34例，有效率100％，治疗前后全血粘度、血浆粘度、纤维蛋白均有非常显著性差异(P<0.001)，血小板粘附率和红细胞变形有显著性差异(P<0.01)，体外血栓的长度、湿重、干重也有差异(P<0.001~0.01)。林力以益气活血通络为主，拟补阳还五汤加味(黄芪、当归、赤芍、地龙、红花、桃仁、川芎、甘草)治疗DVT20例，明显优于对照组静脉滴注脉络宁、丹参注射液、川芎嗪(交替或联用)。结果：沉重感、疼痛、肿胀消失，Doppler检查静脉再通时间均有显著性差异(P<0.01~0.05)。张晓琳等拟清热利湿、活血通络为治则，运用黄柏苍术汤(黄柏、苍术、双花、公英、地龙、元胡、蜈蚣、土茯苓、牛膝、车前子、川芎、红花、甘草)治疗50例，痊愈20例，显效19例，有效10例，总有效率98％，认为此方有促进和加速患肢侧支循环建立的作用。常宝忠以破血活血为大法，重用水蛭，拟复方水蛭通脉汤(水蛭、苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、三棱、莪术、当归、地龙)治疗18例,疗效满意。根据以上组方特点，临床观察及实验结果表明：活血化瘀、利湿通络仍是当今治疗DVT的主要大法，结合疾病分期辅以清热凉血、健脾益气之品。虫类药水蛭、地龙、蜈蚣等已广泛应用，疗效较好，值得对其进一步研究，以研制出疗效更显著，服用更方便的药物剂型。

2 辨证论治

根据本病的分期，多数学者采用辨证分型治疗。尚德俊将本病临床分为湿热下注、血瘀湿重、脾肾阳虚三型，进行辨证施治，常用方剂为四妙勇安汤加味，丹参活血汤，活血通脉饮，温阳健脾汤，同时服用四虫片，活血通脉片，取得良好的治疗效果。侯玉芬等运用此法治疗DVT311例，366条肢体，临床治愈157条肢体(46.72％)，显效123条(36.61％)，进步51条(15.18％)，治愈与显效率为83.33％，总有效率98.51％，认为病程越短，疗效越好；反之，越差。周围型DVT的治愈率高于中心型和混合型。陈柏楠等运用同样的方法治疗老年下肢深静脉栓形成68例，也取得显著疗效。也有人将其分为湿热、脾虚湿盛二型。湿热型，以清热利湿、活血通络为治则，阎领全拟利湿消炎汤、李在明以仙方活命饮加味；脾虚湿盛型，阎氏择用健脾渗湿、活血通脉之防己黄芪汤加减，李氏方选真武汤加味以益气温阳、利湿化瘀，均获满意疗效。杨修身等根据DVT的分期分别施治。急性期，治以清热利湿、活血化瘀，拟清热利湿汤(川牛膝、生石膏、防己、萆薢、桂枝、桑叶、滑石、通草、丹皮、黄芩、薏仁、杏仁、金银花、红花)；慢性期，治以益气活血汤(党参、川牛膝、防己、萆薢、桂枝、茯苓、通草、苍术、黄柏、红花、丹参、薏苡仁、泽兰)治疗髂股静脉血栓形成65例，临床治愈52例，显效3例，好转8例，总有效率96.7％，认为在急性期用石膏、金银花、黄芩、杏仁入肺经清气分湿热，可防止肺栓塞。

3 中西医结合治疗

王书桂运用罂粟碱加消栓灵静脉滴注治疗DVT及其后遗症，与对照组(川芎嗪)比较，经Ridit分析P<0.01，具有非常显著性的优势。侯玉芬等在中医辨证论治的基础上，结合大剂量的清开灵注射液静脉滴注治疗DVT30例，疗效显著，临床治愈19例，显效9例，有效2例，总有效率100％，复查血液流变学各种参数均有不同程度下降。初春英等以复方蛇丹注射液(蝮蛇抗栓酶0.5~0.75U、丹参注射液10~20ml、低分子右旋糖酐500m1)静脉滴注，口服脉痹汤，同时以静脉1号(川乌、草乌、当归、赤芍、红花、桃仁、没药、乳香、川牛膝、血竭、姜黄、秦艽、五加皮、威灵仙、土茯苓、黄柏、黄连、木瓜、丹参、蒲公英、地丁、大黄)行中药离子透入，治疗50例，治愈25例，显效14例，好转7例，总有效率92％，与同期的西药对照组相比，有显著差异(P<0.05)。臧广生等报告围产期妇女髂股静脉血栓形成226例，采用大剂量尿激酶为主，首次用量100万U，总量500~700万U，辅以中成药脉管炎片、通塞脉片，以及去纤药蝮蛇抗栓酶等。综合治疗，近期复通率90.5％，有效率100％，认为疗效与发病时间有关，发病5天以内接受治疗者，多能在1周内主干静脉复通。葛玮根据尿激酶可以直接激活血栓内的血浆素原，使血栓得以溶解的机理，采用大剂量冲击的方法(80~100万U)经足背浅静脉注射，同时静滴脉络宁，口服通塞脉片，治疗19例，治愈13例，好转4例，有效率89.5％。

4 手术治疗

目前DVT的手术治疗，主要是取栓疗法，对此各家认识不一，张纪蔚等治疗急性DVT83例，89条肢体，分手术取栓组(48条肢体)与尿激酶溶栓组(41条肢体)，治疗后随访1~10年，色素沉着发生率分别为32.5％和45.5％；淤血性溃疡发生率前者10％，后者24.2％。认为Fogarty导管取栓术有利于保护患肢静脉瓣膜功能，促进盆腔建立侧支循环，尤其股腘静脉瓣膜功能的存在是预防DVT综合征的关键。赵军等采用髂股静脉取栓术和顺行性静脉取栓术，辅以溶栓及抗凝的方法，治疗14例，经平均11.5个月的随访，治疗优良率为78.6％，认为取栓后打通了深静脉回路，使溶栓剂最有效的发挥作用，并减少了溶栓剂用量，避免了出血并发症。顺行静脉取栓术，不仅可取出深静脉血栓，而且不损伤静脉瓣膜，从而可降低DVT后遗症的发生率。景在平采用血管镜监控取栓术和局部溶栓术，认为血管镜可以直接监控气囊充胀的程度，在直视下进行取栓，并可指导局部溶栓治疗和决定是否行静脉交叉旁路术，对本病治疗取得满意效果。戴显伟等改进传统Fogarty导管取栓术，切口近侧髂股静脉内血栓用透明导管负压抽吸出，切口远侧深静脉内血栓采用驱血带挤压法，近期疗效较为满意，认为此法可将血栓较彻底地驱出，又能完整地保留静脉瓣膜。

5 实验研究进展

王健等从清营凉血角度立论，避开现代医学溶栓疗法和手术取栓的适应范围，采用清营I号对兔颈静脉血栓形成模型进行分期论治及分组对比观察，并对体内、体外血栓长度、干湿重量、血清纤维蛋白原含量、凝血酶时间、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)活性、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)活性进行同期检测。结果表明清营I号能较显著的提高t-PA、降低PAI活性作用，以早期作用明显；同时可降低纤维蛋白原含量，延长凝血酶时间，其作用从中、晚期逐渐加强。当纤维蛋白原含量下降时，疑血酶时间亦延长，两者具有一致性，在不同治疗分期内，随着功能的变化，其血栓长度、干湿重量随之改变。认为清营凉血法治疗DVT优于单纯活血化瘀疗法。金星等采用中西医结合治疗DVT206例，并进行体外血栓的检测。结果：①患者组的体外血栓各值明显高于健康组(P<0.001)；②中医辨证分型不同，其体外血栓各值之间存在显著性差异(P<0.01~0.001)；③中西医结合治疗后，体外血栓各值明显改善(P<0.05~0.001)。臧广生等通过对急性髂股静脉血栓形成病人T₃、T₄、r T₃和T_SH以及血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体的测定，结果表明所有病人均存在低T₃、低T₄、高rT₃血症，提示血清甲状腺激素同病人预后及转归密切相关，血清T3<0.5nmol／L者病情危重，血清T4<50nmol／L者预后不良，认为血清甲状腺激素、血清可溶性白细胞介素Ⅱ受体和白细胞介素Ⅱ的测定可作为病情监控及预后判断的标准。

              （发表于《中国中西医结合外科杂志》1998年第2期）