中医药治疗糖尿病周围血管病变研究进展

王雁南   侯玉芬   吴军

糖尿病周围血管病变是糖尿病常见的严重并发症，属祖国医学脉痹、脱疽等范畴。近年来，随着糖尿病发病率的急剧上升，糖尿病周围血管病变的发病率也随之增高，已引起医学界的重视。现将近l0年来临床对本病的治疗研究概述如下。

1 辨证论治

许多医者根据本病的病因病机及其临床表现，进行分型辨证论治，取得了满意的疗效。刘祖高将本病分为三型：阴虚火旺血瘀型，治以滋阴泻热、活血化瘀，服用糖尿病足I号方(生黄芪、山茱萸、地龙、丹参、苍术、玄参、知母、桑螵蛸、茯苓、当归、白芍、生地黄、牡丹皮、枸杞子、益母草、肉桂)；气虚血瘀型，治以益气养血化瘀，服用糖尿病足Ⅱ号方(生黄芪、党参、白术、地骨皮、茯苓、牛膝、白芍、三七、山茱萸、山药、赤芍、川芎、延胡索、蕲蛇、僵蚕、黄连)；阳虚血瘀型，治以温阳化瘀，服用糖尿病足Ⅲ号方(生黄芪、丹参、益母草、山药、芡实、熟地黄、菟丝子、焦白术、人参、三棱、当归、白芍、苍术、附子、肉桂)，治疗62例，治愈46例，显效8例，有效7例，疗效显著。程亦勤吸取唐汉钧经验，根据病情演变过程内外合参，将本病分为三期辨证治疗，急性进展期(湿热毒盛)治以清热利湿、和营消肿，服用苍术、黄柏、萆薢、赤芍、牡丹皮、金银花、皂角刺、生地黄、白花蛇舌草、蒲公英、黄芪、黄连、红花、忍冬藤、丹参，并配合外洗方(一枝黄花、马齿苋、石榴皮、忍冬藤、明矾、黄柏、红花)；急性缓解期(湿毒瘀滞)治以祛瘀托毒、行气消滞，方用生黄芪、太子参、丹参、白花蛇舌草、鹿衔草、白术、桃仁、红花、地龙、川芎、丝瓜络、忍冬藤，恢复期(气阴两虚)方用生黄芪、太子参、丹参、鹿衔草、党参、鸡血藤、白术、黄精、茯苓、山茱萸、当归、红花、地龙、川芎、丝瓜络。经多年临床实践，取得了较好的疗效。陈柏楠等认为本病的主要病机为气阴亏虚，血瘀经脉，亦将本病分为三型，以益气活血法为主辨证论治整体治疗，收效较好，气虚血瘀型，方用丹参通脉汤或黄芪通脉汤；湿热下注型，方用四妙勇安汤加味或糖脉宁汤剂；热毒炽盛型，方用四妙活血汤加味，兼服四虫片、活血通脉片、通脉安等。治疗82例，总有效率为85.37%。谢岳兴等根据病情分为四型，以通脉散(全蝎、三七、白花蛇舌草、金银花、守宫等)为主，气血两虚型加人参、鹿茸、当归、黄芪等；寒湿型加附子、干姜、泽兰；热毒炽盛型加人工牛黄、重楼等；湿热下注型加黄柏、牛膝、苍术、猪苓等，分别制成1～4号通脉散，治疗32例，总有效率为87.5%。牛志世等将本病分为三型，以口服抗栓通络丸(淫羊藿、白芍、地龙、水蛭、僵蚕、守宫、何首乌、鸡血藤、土鳖虫、蝉蜕、金银花等)，静脉注射脉络宁注射液，脉络瘀阻型配合复方丹参注射液静滴；脉络热毒型配合清开灵注射液静滴；阴阳两虚型配合山莨菪碱；15d为1个疗程。共治疗57例，痊愈46例，好转8例，疗效满意。

2 专方专药

临床上许多学者在探讨本病的诊疗规律过程中，总结出诸多颇为有效的固定方药。王素珍等以活血化瘀为主要治疗原则，拟当归活血汤(当归、丹参、川芎、赤芍、红花、玄参、鸡血藤)为基本方随症加减，治疗糖尿病周围血管病变34例，治愈26例，显效4例，有效4例，认为本方可扩张血管，改善肢体微循环。刘家志等重用活血化瘀药，发挥酒的作用，配制活血通脉药酒治疗本病71例，15d为l疗程，治疗6个疗程后，71例患者血糖血脂明显下降，肢体血运改善，取得满意疗效。酒在医疗上的应用，在我国已有悠久的历史，汉代张仲景治疗“血瘀证”，应用活血化瘀方剂多是酒下和酒煎。以酒为基础，与药物调制、浸泡制成的药剂在临床上治疗许多疾病均取得显著疗效。酒可“通血脉”，因此活血通脉药酒治疗糖尿病周围血管病变应引起重视。刘惠敏以活血化瘀的虫类药水蛭、虻虫、蟅虫、地龙配制为四虫散，配合清热解毒利湿的四妙勇安汤加减治疗14例，结果治愈12例，好转1例。曲宝慧等应用清热利湿的茵陈赤小豆汤加减(茵陈、赤小豆、炒苍术、炒黄柏、薏苡仁、泽泻、防己、赤芍、白芍、牛膝、当归、生甘草)，治疗18例，临床治愈10例，总有效率88.8%，认为中药可清热利湿，促进创面愈合，保存了肢体。牛章志等以益气养阴为主要治则，兼以活血化瘀，拟经验方(北黄芪、桃仁、桂枝、熟地黄、玄参、白芍、当归、虎杖、知母、牛膝)随证化裁，治疗14例，痊愈11例，认为本病主要为气阴两虚，经脉瘀阻，肢端失养所致。治疗应注重益气养阴治其本，重用北黄芪补气，故收效较好。唐文生等以养阴清热的知柏地黄丸为基本方，随证加减治疗95例，平均疗程198.8d，总有效率为85.26%，经微循环检查，微血管增加，灌流量好转，认为本方药具有促进微循环建立，扩张动脉口径的作用。

3 中西医结合综合治疗

临床实践中，多数医者在应用中医理论辨证论治的同时，应用有效西药综合治疗，降低血糖，控制感染，以提高疗效。樊建开等将本病分为三期治疗：急性感染期用犀角地黄汤、萆薢渗湿汤、四妙勇安汤合方加减(生地黄、赤芍、牡丹皮、萆薢、黄柏、泽泻、金银花、当归、玄参、蒲公英等)，配合口服牛黄醒消丸，并且予以黄连粉针剂和广谱抗生素静滴；感染控制期方用顾步汤合托里消毒散加减(黄芪、当归、石斛、金银花、紫花地丁、蒲公英、鸡血藤、川芎、牛膝、皂角刺、党参、白术等)；创面愈合期方用桃红四物汤合人参养荣汤加减(熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、党参、茯苓、山茱萸、白术、陈皮等)。并视患者病情选用消渴丸、格列齐特、D-860等1～2种药物口服以降血糖，病情严重者加用胰岛素；应用脉络宁或丹参注射液、低分子右旋糖酐静滴改善微循环；对有心、脑、肾等并发症者采用支持疗法，酌情选用复方氨基酸、人体白蛋白、平衡液等静滴。治疗33例，痊愈17例，好转13例。认为中西医结合、内外并用综合治疗是目前治疗糖尿病周围血管病变的最佳方案。方湃等在感染期服用中药(金银花、黄柏、牡丹皮、玄参、萆薢、茯苓、苍术、丹参、赤芍、牛膝)，感染基本控制后服用中药(北黄芪、党参、当归、赤芍、白术、淮山药、薏苡仁、茯苓、牛膝、丹参)，配合静脉点滴血栓通或用脉络宁、丹参注射液，西药使用胰岛素控制血糖，并选择有效抗生素抗感染，输注白蛋白或血浆。共治疗26例，结果痊愈18例，好转8例，无1例截肢。董守义等按中医辨证分四型：湿热下注型、热毒炽盛型、气虚血瘀型和气血两虚型，采用自拟降糖饮(人参、黄芪、天花粉、黄连、山药、五味子、葛根、淫羊藿、生地黄、女贞子、水蛭等)随证加减，同时分别加服消渴丸、优降糖、格列齐特或糖适平等，配合服用肠溶阿司匹林、非诺贝特等降血脂，有感染者选用相应抗生素，共治疗32例，总有效率达87.5%，认为综合疗法可以降低截肢率，提高治愈率。

4 外治法

近年来，对糖尿病周围血管病变发展为坏疽的患者，有些学者在内治法的基础上，开始致力于外治法研究，并取得了一定的成就。李伟等对溃疡初起使用自制中药洗剂(红花、黄连、黄柏、桂枝、五灵脂、四季青、甘草)擦洗；对病灶较深和病程较长者，在用中药洗剂1周后换用胰岛素液(生理盐水250m1，胰岛素50单位)外敷；在肉芽组织长出，疮面将愈合时，将土霉素片研粉撒于疮口处。治疗30例，临床治愈25例，好转4例，总有效率96.7%，认为中药洗剂具有清热解毒、疏通血脉、祛腐敛疮、生肌收口作用，并能控制疮面扩大，进一步降低了截肢率。朱西娥等用表皮生长因子(EGF)外敷(EGFl0μɡ，庆大霉素8万单位配制的敷料覆盖创面，隔日1次)，先后治疗18例患者，共计26个疮面，全部愈合。病理观察发现新生组织中有鳞状上皮细胞、成纤维细胞和新生毛细血管。认为EGF的应用为糖尿病周围血管病变所致的坏疽创面的皮肤生长，找到了一个较为理想的、简便易行的、安全可靠的新方法，值得临床推广。林芳在控制血糖、控制感染和常规清创后，用胰岛素4～12单位，稀释于0.5～2ml生理盐水中，外敷创面，共治疗11例，疮面经3～10d全部愈合。胰岛素湿敷能改善局部组织中胰岛素的不足，使血糖转化的蛋白质增多，局部组织糖代谢改善，有利于皮肤营养障碍和微循环的改善，从而促进创面愈合。刘毅斌在应用中西药内治的同时，用中药煎剂浸泡患足，对未溃或溃疡较浅，周围组织红肿热痛明显者，用清热解毒、凉血活血消肿之剂：忍冬藤、苦参、黄柏、赤芍、牡丹皮、苏木、红花；脓泄不畅者用清热解毒、燥湿杀虫之剂：忍冬藤、九里明、苦参、百部、黄柏、土茯苓、苍术、皂角刺；疮面脓少，周围皮色黯黑者，用温经活血之剂：忍冬藤、桂枝、细辛、当归、丹参、红花、川芎。治疗20例，治愈11例，好转6例，总有效率85%。认为中药浸泡可清创消毒祛腐，控制感染，并能促进患病部位血管扩张，血流加快，促进创面愈合。

综上所述，目前治疗糖尿病周围血管病变的方法，仍以保守治疗为主。中医以整体辨证论治为原则，根据本病的病机，气阴两虚、热毒壅盛、瘀血阻络等，治疗上多应用益气养阴清热、活血通络之药物组方，取得了较好疗效。但在降低血糖和控制感染方面仍以有效的抗生素及降糖药物为治疗本病的首选药物。因此，中西药各取所长，优势互补，联合应用，综合治疗，是目前治疗本病的主要方向。

                           （发表于《山东中医药大学学报》2001年第1期）