我国中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成研究进展

尚德俊 侯玉芬 陈柏楠 秦红松 张秀英

周围血管疾病之中，下肢深静脉血栓形成是常见疾病。静脉疾病发病率高于动脉疾病10倍，而以下肢静脉疾病最多见。我国中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成取得新的进展和成就。

一、临床诊断研究

下肢深静脉血栓形成，早期明确诊断，早期中西医结合治疗，是取得疗效和防止后遗症的关键，这一观点受到普遍重视。1962年张延龄和1964年兰锡钝，均报告下肢深静脉血栓形成的早期诊断问题。1980年，冯友贤提出下肢深静脉血栓形成诊断的四个特征：①患肢肿胀；②血栓部位常有压痛；③患肢浅静脉扩张；④Homans征阳性。几十年来，下肢深静脉血栓形成的诊断，主要依靠临床症状和体征表现，往往不够准确。80年代初以来，随着现代科学技术的发展，B型超声显像、多普勒超声血流仪、彩色多普勒超声和应变容积描记等无创伤仪器检查的应用，以及静脉造影的普及和提高，为下肢深静脉血栓形成的诊断提供了客观依据。1983年和1985年，孙建民和张柏根等进行了大量静脉造影和临床研究，明确了下肢静脉疾病的诊断与分类和下肢深静脉血栓形成的演变与类型。1986年，徐惊伯等对190例下肢深静脉血栓形成进行了静脉造影研究，根据静脉造影的特征，提出下肢深静脉血栓形成的X线诊断标准和类型。同年，张柏根等对144例下肢静脉瘀血性溃疡进行静脉造影分析，下肢深静脉瓣膜功能不全占60.12%，下肢深静脉血栓形成占26.58%，混合型占12.03%，有下肢深静脉病变者占98.73%，深静脉正常者只占1.27%。1995年，丁沧清对159例下肢深静脉血栓形成进行静脉造影，研究其临床辨证分型的X线表现。1993年，施仲伟等应用B型超声显像，结合多普勒血流仪，对可疑下肢深静脉血栓形成308例进行检查，作出明确诊断者占91.6%，其中下肢深静脉血栓形成占34.4%。1995年，赵意平等应用阻抗容积描记法(IPG)诊断下肢深静脉血栓形成，检出率为93.8%。同年，周黎丽等应用超声多普勒频谱仪检查下肢静脉疾病，可以早期明确诊断下肢深静脉血栓形成和下肢静脉曲张。目前，对下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张等疾病进行无创伤性血管检查，由于准确可靠，简便快速，无痛苦，无并发症，又可多次重复检查，受到广泛重视和应用。一个完整的下肢静脉疾病的诊断应包括：①详细询问病史；②认真体格检查；③结合有关检测检查结果。临床上，只有将临床表现与有关仪器检测和检查相结合，进行客观分析判断，才能对下肢静脉疾病作出明确诊断，为中西医结合治疗提供客观依据。

二、临床辨证论治研究

下肢静脉疾病(下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张等)属血瘀证。中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成起步比较晚，真正开始于20世纪70年代初期。70年代，通过临床实践，中西医结合辨病与辨证相结合，开始总结下肢深静脉血栓形成的辨证论治经验。80年代，中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成，从宏观辨证进入微观辨证，宏观辨证与微观辨证相结合，不断加深对疾病的认识，积累了丰富的临床经验。下肢深静脉血栓形成的临床辨证论治主要有三种情况：①以某方剂为主，根据临床证候变化，随证加减治疗；②以现代医学分期为基础，结合传统医学理论进行辨证论治；③根据中国传统医学理论，指导临床辨证论治。由于下肢深静脉血栓形成类属血瘀证，临床均应用中西医结合活血化瘀疗法，并取得显著疗效。1974年，尚德俊应用中医中药治疗下肢深静脉血栓形成取得疗效。1979年，尚德俊对下肢深静脉血栓形成的辨证论治分为：①湿热下注型，宜清热利湿、活血化瘀；②血瘀湿重型，宜活血化瘀、利湿通络；③脾肾阳虚型，宜温肾健脾、利湿通络。1979年，裴玉昆报道下肢深静脉血栓形成64例，以清热利湿、活血通络法治疗，内服活血利湿汤(赤芍、牛膝、木瓜、桃仁、泽泻、鸡血藤、薏苡仁等)，并用中药煎汤熏洗患肢，临床治愈率45.3%，显效率21.9%，好转率21.9%，无效率10.9%。1982年，奚九一等治疗60例急性下肢深静脉血栓形成，认为是热瘀所致，应用清营解瘀汤(益母草、紫花地丁、赤芍、牡丹皮等)治疗，急性期35例均临床治愈，亚急性期25例中，治愈13例，显效11例，改善1例。1987年，唐祖宣等报道43例深静脉血栓形成，应用清热通瘀汤(金银花、玄参、当归、水蛭、薏苡仁、黄芪等)治疗，治愈率60.47%，显效率23.26%，好转率11.63%，无效率4.65%。1993年，宋国璋等中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成152例，临床辨证论治分为血瘀型、阴虚型和湿重型，应用消瘀汤(金银花、连翘、水蛭、地龙、当归、川芎、红花、丹参等)随证加减治疗，同时应用尿激酶、抗栓酶等静脉滴注，152例病人全部治愈。同时，观察辨证分型的舌象变化，认为对指导临床辨证论治用药有实用价值。1996年，王景春等报告髂股静脉血栓形成210例，以辨证论治(瘀滞型、湿热型、脾虚型)治疗，治愈率46.7%，显效率33.3%，好转率18.6%。1997年，李玉幸等报告下肢深静脉血栓形成134例，临床辨证论治分为：血瘀型和湿热型。治以活血化瘀，应用丹参饮合桃红四物汤(丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等)治疗，同时应用蝮蛇抗栓酶，丹参注射液等静脉滴注。治疗134例，临床治愈率71.61%，好转率28.4%，总有效率100%。认为活血化瘀法治疗下肢深静脉血栓形成有良好效果。马新普、杜丽萍报告急性下肢深静脉血栓形成58例，应用祛湿化瘀汤(金银花、蒲公英、黄柏、泽泻、地龙、水蛭、赤芍、泽兰等)，随证加减治疗，同时患肢股动脉注射尿激酶，低分子右旋糖酐、丹参注射液静脉滴注。临床治愈34例，显效19例，进步4例，并发肺梗死死亡1例，临床治愈和显效率91.4%。1999年，张秀英报道下肢静脉疾病综合征39例，内服静脉通灵(金银花、土茯苓、栀子、没药、防己等)并用温经活血汤熏洗患肢，取得满意效果，39例病人，均不适于手术治疗，或无手术指征，经过治疗，均能消除下肢静脉瘀血状态，改善血液循环，促进溃疡愈合，临床治愈率59%，显效率41%，总有效率100%。

中西医结合整体疗法，经过大量临床实践取得了显著疗效，已成为我国治疗周围血管疾病(下肢静脉疾病等)的独特疗法。临床上，与溶栓疗法、祛纤降粘疗法、外治疗法和手术治疗等相结合应用，则可以缩短疗程，提高疗效，防止手术并发症，以及巩固疗效和防止复发。

三、溶栓疗法研究

下肢深静脉血栓形成的溶栓疗法，常用的溶解血栓的药物是尿激酶(UK)和链激酶(SK)。王嘉桔对下肢深静脉血栓形成及其溶栓疗法，作了系统论述和总结。目前，治疗下肢深静脉血栓形成，UK已成为主要的溶解血栓药物，但UK的用量大小还不一致，没有标准化。UK的治疗效果，与病情轻重、病程长短和使用剂量有密切的关系。1979年，孙建民等对69例下肢深静脉血栓形成进行处理，认为凡症状期不超过3d者，应用溶栓疗法(SK)，可以使静脉血栓消溶。1991年，王宽宇等应用尿激酶治疗急性下肢深静脉血栓形成30例，UK首次用量10～15万单位，以后维持每日用量2万单位，14d为1个疗程。经多普勒超声检查，静脉完全再通8例，部分再通13例，轻度改善3例。1992年，杨景文等对124例下肢静脉血栓进行溶栓治疗，分别应用尿激酶、蝮蛇抗栓酶、抗栓口服液(ATL)等，血流再通率分别为62.8%，46.6%，39.3%。认为尿激酶主要激活纤溶系统，蝮蛇抗栓酶和抗栓口服液都有提高抗凝因子和激活纤溶作用。1993年，张纪蔚等治疗急性下肢深静脉血栓形成，溶栓治疗35例，每日应用UK4～8万单位，静脉滴注，持续7d。1993年，林杰等应用尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成35例，均用UK治疗2个疗程：第l疗程，UKl2万单位，静脉滴注，用3d，以后每日应用UK6万单位，持续11d。休息7d，进行第2疗程：UK6万单位，静脉滴注，持续14d。治疗后，经静脉造影，静脉再通率68.5%。安全可靠，无出血和过敏反应。1995年，臧广生等报告围产期妇女髂股静脉血栓形成226例，发病21d为急性期158例，此后发病为慢性期68例。主张应用大剂量UK溶栓：首次用UKl00万单位，静脉滴注，总量500～700万单位。同时应用蝮蛇抗栓酶、前列腺素E₁等静脉滴注，内服活血化瘀中药治疗。发病5d内治疗，大多数病人在1周内静脉复通，静脉复通率90.5%。1995年张伟辉和1996年葛伟等均报告患肢足背浅静脉注射尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成。患肢踝关节以上用止血带结扎，阻断浅静脉血液回流，然后在患肢足背浅静脉穿刺推注尿激酶。这样可以增加患肢尿激酶的浓度，发挥溶解血栓的效果。1999年，杜丽萍等中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成182例，溶栓疗法：尿激酶2～40万单位，患肢股动脉注射，1次/d，应用3d～5d，以后隔日1次，持续用10d，总量UK30～500万单位。同时，应用丹参注射液、蝮蛇抗栓酶等静脉滴注，结合辨证论治：湿热下注型应用四妙勇安汤加味，血瘀湿重型应用血府逐瘀汤加减，脾肾阳虚型应用真武汤加减治疗。临床治愈55.05%，显效27.78%，进步14.65%，无效2.53%。并发肺梗死亡1例。下肢深静脉血栓形成，发病7d以内，应用溶栓疗法效果好，可以使血栓消溶，对病程较长者，溶解血栓的效果差。目前，中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成，常以临床辨证论治与溶栓疗法、祛纤降粘疗法等相结合应用，可以提高疗效。实践表明，一般应用小剂量溶栓药物就可以达到溶解血栓的效果，且安全可靠，能防止出血并发症。

四、外治疗法研究

外治疗法是中国传统医学的独特疗法，主要有膏药疗法、围敷疗法、贴敷疗法、熏洗疗法、掺药疗法等种类。外治疗法在周围血管疾病(下肢静脉疾病等)的应用及其所取得的显著疗效，日益受到重视。1972年，尚德俊应用熏洗疗法(活血止痛散等)治疗血栓闭塞性脉管炎、下肢深静脉血栓形成疾病。1979年，裴玉昆治疗下肢深静脉血栓形成，应用苏木、川乌、草乌、花椒、秦艽、芒硝、红花等，煎汤乘热熏洗患肢，可以消除患肢肿胀、疼痛，促进侧支循环建立。1982年，奚九一治疗急性下肢深静脉血栓形成，应用大黄糊剂：生大黄粉、紫金锭、面粉适量，用温水、醋调成糊状，外敷患肢。1992年，尚德俊出版《外科外治疗法》专著，总结周围血管疾病(下肢静脉疾病等)的外治疗法。1996年，宋明会等治疗下肢深静脉血栓形成，内服四妙活血汤，结合应用黄柏、红花、苦参、花椒，煎汤熏洗患肢，取得显著疗效。1999年，张秀英治疗下肢静脉疾病综合征，应用温经活血汤(透骨草、红花、独活、花椒、白鲜皮等)，煎汤熏洗患肢，取得满意效果。80年代初以来，中西医结合治疗周围血管疾病(下肢静脉疾病等)，由于重视临床辨证论治(内治疗法)和外治疗法相结合应用，对改善肢体缺血状态和消除下肢静脉瘀血状态产生重要作用。目前临床上熏洗疗法最常用，效果最好。熏洗疗法的主要治疗作用有：①促进患肢侧支循环的建立，缓解血管痉挛，改善患肢缺血状态；②促进患肢静脉血液回流，消除肿胀，改善患肢瘀血状态；③促进患肢淋巴管回流和淋巴管建立，改善患肢软组织增厚和纤维性硬化等。

五、方药治疗作用机制研究

下肢深静脉血栓形成发病的三大因素是：血流瘀滞状态、血液高凝状态和静脉壁损伤，即“血脉壅塞”，“血凝不流”。1997年，王健、奚九一等用清营1号(益母草、大黄、玄明粉、牛角片、紫草等)，对兔颈静脉血栓形成进行纤溶功能实验研究，对血清纤维蛋白原含量、凝血酶时间、t-PA(组织型纤溶酶原激活物)活性、PAI(纤溶酶原激活抑制剂)活性、体内及体外血栓长度、干湿重量进行检测，研究显示在静脉血栓形成初期，t-PA下降和PAI含量明显增高同时并存。说明深静脉血栓形成急性期血液呈高凝状态，纤溶因子与纤溶抑制因子的平衡失调。应用清营汤1号，能明显提高t-PA含量，降低PAI含量，同时能明显降低纤维蛋白原含量，凝血酶时间延长，具有较好的纤溶作用。1987年，胡慧明等应用通脉散(水蛭、壁虎)治疗深静脉血栓形成100例，并进行血液流变学观察。通脉散治疗后，全血粘度、血浆粘度、血细胞比容、红细胞电泳、血小板聚集，与治疗前相比有显著差异。说明通脉散具有活血通脉、化瘀通络功效，能够改善血液流变性和血液理化性质，调整凝血与抗凝血功能；促进静脉血液回流，改善血液循环。1998年，李谈等以小鼠瘀血和股静脉血栓模型，通过微循环、局部组织血液和血栓形态学观察，研究通脉散3号(水蛭、守宫、土元、地龙)祛瘀通脉、清热解毒的治疗机制。结果证明，通脉散3号具有明显改善微血管血流态，增加局部组织血流量，促进全身血液循环；能够促进血栓缩小，血栓形成后较早出现吞噬细胞、血管内皮细胞，使血栓机化和血管再通；能够减少血栓的局部损伤，加快组织修复，有抗瘀血、抗血栓作用。同年，杨海峰等以小鼠瘀血和股静脉血栓模型，观察通脉散3号(水蛭、地龙、金银花、土茯苓、大黄、泽泻等)对细胞免疫功能的影响。结果证明通脉散3号治疗后，嗜中性粒细胞吞噬率、T淋巴细胞计数、巨噬细胞吞噬率和吞噬指数都明显升高，说明能够增强机体的细胞免疫功能，促进局部组织损伤的修复和机体康复。证实通脉散3号清热解毒、软坚消瘀功效之治疗机制。1999年，孙永生等以大鼠下腔静脉血栓形成模型，研究脉乐冲剂(蓬子菜、土茯苓、白花蛇舌草等)对其影响和组织形态学观察，结果证明脉乐冲剂具有保护血管内皮细胞、抑制血栓形成有作用。

六、手术治疗研究

下肢深静脉血栓形成，常以中西医结合活血化瘀疗法为主，但手术治疗亦占有重要地位。根据病情、静脉血栓的部位、程度和病理类型，来选择不同的手术治疗方法。下肢深静脉血栓形成急性期(急性静脉血瘀证)，目前主要治疗方法有两种：①活血化瘀法和溶栓疗法相结合应用；②手术取栓，尤其是股青肿(伴有动脉血运障碍)，应在发病3d以内，施行手术取栓，手术后应中西医结合治疗和抗凝治疗，防止再继发血栓。下肢深静脉血栓形成闭塞期(慢性静脉血瘀证)，主要是静脉血液回流障碍，手术的目的在于增强侧支循环，促进下肢静脉血液回流，如大隐静脉转流术、大网膜移植术等。下肢深静脉血栓形成再通期(慢性静脉血瘀证)，由于静脉壁和瓣膜受损伤，下肢静脉血液倒流，手术目的在于促使下肢静脉血液回流，减轻下肢静脉瘀血状态，如静脉瓣膜移植术、肌袢形成术等。1957年，方作平等首先报道1例髂股静脉血栓形成，施行血栓摘除术和股静脉结扎术取得成功。1964年，兰锡纯报道下肢深静脉血栓形成9例，其中有4例发病7d以内，施行早期取栓术效果良好。1979年，孙建民等对下肢深静脉血栓形成69例(74次发病)的治疗进行分析，有33例施行35次手术取栓，认为原发性髂股静脉血栓形成，发病3d以内，适宜手术取栓或尿激酶溶栓治疗，原发性小腿腓肠肌静脉丛血栓形成，宜用溶栓疗法。1981年，朱仕钦等报道下肢深静脉血栓形成105例，非手术治疗79例；施行血栓摘除、静脉结扎、大隐静脉转流术等26例，指出血栓摘除术复发率较高。1985年，王俊弼等报道30例髂股静脉血栓形成，经腹部、股静脉取栓术14例，搭桥术l例，转流术2例。1987年，汪忠镐报道15例股青肿，有13例经腹膜后显露髂静脉直接取栓，截肢2例，死亡2例。1987年，张培华等报道，1984年起施行肌袢形成术治疗下肢深静脉血栓形成再通期，取得满意效果。1988年，张柏根施行取栓术治疗下肢深静脉血栓形成32例(34次)，应用Fogarty导管取栓，施行静脉血栓和内膜剥脱，发病7d以内手术24次，8d～14d 5次，l个月～3个月4次，1年1次。取得显著效果者占38.5%。认为发病7d以内手术取栓好。取栓术是恢复静脉血流通畅，防止静脉瓣损害的有效治疗方法。1994年，汪忠镐等总结103例急性下肢深静脉血栓形成的诊治经验，应用溶栓疗法、抗凝疗法和中药治疗，对10例股青肿施行髂股静脉取栓术8例，筋膜肌间隙切开引流术2例。1990年，谭鸿雁等报告手术治疗髂股静脉血栓形成综合征15例，对高位髂股静脉血栓形成施行双吻合大隐静脉转流术，对广泛深静脉阻塞施行大网膜移植术，取得满意效果。目前，对下肢深静脉血栓形成的治疗，大多数病人以中西医合药物治疗为主，即使施行静脉重建手术和取栓手术获得成功，也需要进行中西医结合治疗来巩固疗效，消除血液高凝(瘀血)状态，防止再复发静脉血栓。

                           （发表于《山东中医药大学学报》2000年第4期）