下肢静脉疾病血瘀证共性与证治

下肢静脉性疾病包括多种疾病，主要有静脉回流障碍性疾病和静脉倒流性疾病，往往出现肢体肿胀、胀痛，皮肤瘙痒，皮肤色素沉着、变性，皮肤结节，小腿溃疡，容易并发血栓性静脉炎、感染、丹毒、淋巴水肿等。  

传统血瘀证是指多种原因造成的与血液循环障碍有关的诸多疾病，而形成瘀血后又可以引发多种病变。中医学将血瘀证的机制概括为“瘀滞内结”、“血液离经”和“血液污秽”三个方面。“瘀滞内结”是指血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚，“内结之血为血瘀”。从现代医学研究来看，可表现为血液流变学异常、血流动力学改变、血栓形成和血管狭窄。“血液离经”也被认为是瘀血。“污秽之血”的性质是败血、毒血、恶血。
　　尚德俊教授治疗周围血管疾病有丰富的经验和独到的见解，并取得显著疗效。他自1971年起，对外科、周围血管疾病血瘀证及其活血化瘀法进行重点研究，创立外科血瘀证学。认为下肢静脉疾病，虽然其发病原因和病理变化有所不同，但都存在血瘀共性——实际是血瘀证疾病，表现为下肢瘀血、肿胀、血栓形成、血管狭窄或闭塞，甚至出现溃疡，都可以用活血化瘀法治疗。
    一、下肢静脉疾病血瘀证

1.肢体疼痛

周围血管疾病常出现肢体疼痛，是主要表现，或为突出首发症状，下肢静脉疾病出现肢体疼痛主要有以下几种情况：

静脉瘀阻：由于寒凝血脉，瘀血阻络，或是气滞血瘀，脉络不畅所致，以肢体固定性胀痛或剧痛为其特点，与静脉瘀阻部位有关。常见于急性下肢深静脉血栓形成，站立或行走时疼痛显著加重，皮肤瘀紫。

热毒蕴结：热毒蕴结，经络气血阻滞，常出现肢体疼痛，红肿，皮肤红斑，全身发热、寒战，如合并丹毒急性发作，或是下肢静脉疾病合并小腿局部感染等。

瘀热互结：由于血瘀日久，瘀久化热，如下肢静脉曲张、血栓性浅静脉炎，出现皮肤红硬、疼痛、硬结，为下肢静脉疾病并发下肢慢性瘀血炎症。

2.肢体瘀紫

肢体动脉狭窄和闭塞，出现皮肤紫绀为典型血瘀证表现。而下肢深静脉血栓形成同样出现肢体瘀紫，瘀肿。全下肢出现瘀紫、瘀肿，往往表明血栓位置偏于近心端，多数为髂股静脉血栓形成，或下腔静脉梗阻，可称其为静脉血瘀重证。

3.肢体青筋肿胀

下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全 (下肢静脉血液倒流)，下腔与髂股静脉血栓形成(下肢静脉血液回流障碍)，由于瘀血流注、瘀滞，常有肢体浅静脉怒张、曲张和毛细血管扩张 (“青筋暴露”、“红纹血缕”)，肢体常有不同程度肿胀，这种充血性肿胀，为血瘀证的典型表现。

4.肢体结节、红斑

下肢静脉曲张、胸腹壁血栓性浅静脉炎以及白塞（Behcet）综合征，血栓闭塞性脉管炎，由于湿热蕴结和瘀结脉络，肢体和胸腹部出现发红痛性结节、红斑或索状物，为浅静脉炎症病变。

5.皮肤色素沉着

下肢静脉疾病，由于慢性静脉血液淤滞，常出现皮肤营养障碍改变，色素沉着呈棕褐色、暗褐色，皮肤干燥、脱屑，或呈纤维性硬化。这种“肌肤甲错”表现，说明下肢静脉疾病的瘀血都比较重（静脉瘀血重证），尚德俊教授称此为“瘀结”。

6.下肢慢性溃疡

下肢静脉疾病的后期常并发静脉性溃疡（瘀血性溃疡），多位于小腿下1/3内侧为其临床特点。此为气血失调，瘀久化热，热盛肉腐的结果。

7.舌苔与脉象

常有舌质红绛、紫暗、青紫，或有瘀点、瘀斑，同时舌下静脉曲张、淤滞。这是全身血液循环障碍和微循环障碍的一种表现，是诊断血瘀证的一个重要依据。舌质的变化对判断静脉疾病 (血瘀证）的轻重和指导临床辨证论治很有价值。脉象多沉涩、沉迟。

8.微循环障碍

周围血管疾病，常有甲皱微血管畸形、狭窄、闭塞，血细胞聚集，微血流缓慢、淤滞，有渗出、出血等。血瘀证舌质的变化多有甲皱微循环异常。而微循环障碍的程度与病情轻重是一致的。根据现代医学检测的结果，运用中医理论进行推论，把它作为中医辨证的依据，也归于中医血瘀证的范畴。

9.血液流变学改变及凝血功能异常

周围血管疾病所发生的动脉、静脉的闭塞或栓塞，常有血液流变性异常和血液黏度增高，红细胞、血小板聚集和凝结，以及血液成分改变，使血液处于高凝状态。血液流变学改变及凝血功能异常与肢体静脉性疾病(血瘀证)的病程早晚、病情轻重有关，病人的血液黏度愈高，血液流动性愈差，抗凝物质缺乏，则容易发生静脉血栓。这些检测指标的异常为血瘀证的微观表现之一。

10.血管超声检查和静脉造影

血管超声检查和静脉造影可以发现静脉阻塞、静脉受压，静脉血液倒流。这对下肢静脉疾病的诊断和鉴别诊断有重要价值，使微观辨证的依据。这些情况都属于血瘀证的表现。

二、下肢静脉疾病证治

下肢静脉疾病为血瘀证疾病，尚德俊教授指出，应用活血化瘀法治疗，可以取得满意效果。中西医结合治疗，主要是控制病情发展，改善患肢血液循环，促进下肢静脉血液回流，消除下肢静脉瘀血状态，促进溃疡愈合，保护患肢，防止并发症。尚德俊教授总结下肢静脉疾病证治经验主要为：

1.湿热证：急性静脉血瘀证，如急性下肢深静脉血栓形成、下肢静脉疾病继发感染。肢体胀痛、剧痛，瘀肿，发红，灼热，舌苔白腻或黄腻，舌质红绛。应清热利湿、活血化瘀，内服四妙勇安汤加味、五味消毒饮，兼服西黄丸、四虫片，对湿热重证，可服用安宫牛黄丸。

2.瘀湿证：慢性静脉血瘀证，主要为下肢静脉瘀血综合征。下肢明显肿胀，浅静脉怒张、曲张，小腿呈棕褐色或暗褐色，皮肤纤维性硬化，舌苔白腻，舌质红绛或有瘀斑。应活血化瘀、利湿通络，内服活血通脉饮、丹参活血汤，兼服大黄蟅虫丸、四虫片、活血通脉片等。

3.气血虚证：下肢静脉瘀血综合征，气血虚弱，发生下肢静脉瘀血溃疡久不愈合，肉芽灰淡，脓液清稀。应补气养血，内服顾步饧加减、补阳还五汤加味，兼服四虫片、活血通脉片等。

外治疗法：①湿热证，用解毒洗药、硝矾洗药、四黄洗药煎汤乘热熏洗患肢；②瘀湿证，用解毒散瘀洗药、活血消肿洗药煎汤乘热熏洗患肢；③气血虚证，下肢慢性溃疡久不愈合者，用溃疡洗药、艾黄洗药熏洗，外敷润肌膏等。

尚德俊教授特别强调，治疗下肢静脉疾病，临床辨证论治内服中药，结合外治疗法，同时应用药物静脉滴注疗法，如下肢深静脉血栓形成应用溶栓疗法等，可以取得良好效果。熏洗疗法，对消除肢体瘀血肿胀、缓解疼痛和促进肢体血液循环具有独特作用，不应忽视。

（秦红松  陈柏楠）