闭塞性动脉硬化症的辨证论治规律

闭塞性动脉硬化症（Arteriosclerosis obliterans，ASO），为常见的慢性肢体动脉闭塞性疾病。由于动脉内膜粥样改变，而导致管腔狭窄、闭塞，发生肢体血液循环障碍，甚至出现肢体溃疡或坏疽。尚德俊教授诊治ASO积累了丰富的经验，对ASO辨证论治规律的研究是其重要经验之一。

1.血脉瘀闭是ASO主要病机

研究ASO的辨证论治规律，首先要符合ASO的病变特点。动脉粥样硬化斑块的形成、累积增加，是ASO发病的主要病理改变，最终导致动脉狭窄、闭塞，血流量减少，不能满足肢体的需要量。由于ASO的病理过程和病理生理特点符合中医学“血瘀”、“ 痰结”的理论，因此瘀血阻络，血脉闭阻，是ASO主要病机，也应是ASO辨证论治规律研究思路的出发点。活血化瘀法是治疗ASO的主要法则，应贯穿于ASO治疗的始终，临床上要根据中医辨证，灵活应用活血化瘀疗法，并总结出益气活血法、温通活血法、清热活血法、活血利湿法滋阴活血法、行气活血法、通下活血法、养血活血法、活血破瘀法、补肾活血法等活血化瘀十法。

2.既重“诊病”，又须“审证”

在临床诊疗实践中，尚德俊强调既要明确现代医学ASO的诊断和分期，又要辨别ASO发病过程中不同阶段的病理变化特点，使现代医学诊断与传统医学的辨证相结合，充分发挥中医辨证论治的优势。这样，充实了诊断的完整性和治疗的全面性。ASO病变早期或是病变较轻，肢体动脉搏动尚好，无“证”可辨，但是通过检查可以发现动脉粥样斑块，动脉壁增厚，有血流动力学的异常等，这是病变早期典型的痰瘀证，应用活血通络，化痰软坚法治疗。病情进展血管狭窄闭塞，出现临床症状，表现为间歇性跛行、肢体疼痛、皮肤紫绀，或坏死，这是典型的血瘀证表现，宜应用活血化瘀法为主治疗。

3. ASO的辨证要点

对ASO的辨证论治规律进行系统研究和总结，提出ASO的辨证论治应着重注意以下几点:

3.1肢体特别发凉怕冷：ASO病人肢体发凉、怕冷，皮温降低，失去应有的耐寒能力，呈苍白色，这是ASO发生肢体动脉狭窄或闭塞而引起血液循环障碍所致的瘀血表现。如遇寒冷，肢体发凉、怕冷加重，冰凉、呈苍白色，为寒凝阻络，经脉血瘀证，宜用温通活血法。药选熟地黄、炙黄芪、鸡血藤各30g，党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝各15g，肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿角霜(冲)各10g，地龙12g，麻黄6g。

3.2 患肢皮肤紫绀：肢体发凉、怕冷，持续性紫绀或肢端出现瘀斑、瘀点，为病久气血不通，血脉瘀闭，属血瘀重证，宜用活血破瘀法。药选丹参、赤芍、当归、鸡血藤、桑寄生各30g，川牛膝、川芎、炙黄芪、土鳖虫、郁金各15g，蜈蚣5g。

3.3肢体疼痛：ASO患者年老久病，体弱气短，行走下肢乏力、疼痛，四肢不温，小便不利，为肾亏不足，宜用补肾活血法。选用熟地黄30g，川续断、怀牛膝、桑寄生、鸡血藤、山药、淫羊藿、补骨脂、云苓各15g，当归、川芎、威灵仙、丹参、赤芍各12g，白术10g。ASO患者趾(指)和足部出现固定性持续性剧烈疼痛，一是肢体严重缺血，二是肢体发生溃烂的先兆，多属血瘀日久，脉络闭阻的血瘀重证，应重用活血化瘀药物。突然发生肢体剧烈疼痛，同时伴有肢体厥冷，皮肤苍白和紫斑，感觉丧失，活动障碍，表现为5“P”征，则为动脉粥样斑块脱落或破裂导致的急性肢体动脉栓塞，或是在动脉粥样硬化动脉管腔狭窄的基础上并发急性动脉血栓形成，属于气血骤闭，脉络瘀阻的急性动脉血瘀证。为血瘀重证、实证，应活血破瘀，通络止痛，选用丹参、红花、金银花各30g，赤芍、土茯苓各60g，当归、川芎各15g，土鳖虫、全蝎、地龙各10g。

3.4肢体溃疡和坏疽：ASO患者发生肢体溃疡或坏疽，多属于瘀血停聚，瘀久化热的重证。应注意溃疡和坏疽的诱因、时间、部位、范围，创口情况，坏疽界线是否清楚。溃疡继发感染，局部红肿热痛，脓多，有坏死组织都属瘀热证、热毒证。应清热解毒，佐以活血、凉血、滋阴。药用金银花、蒲公英、地丁各30g，玄参、当归、生黄芪、生地黄、丹参各15g，牛膝、连翘、漏芦、防己各12g，黄芩、黄柏、贯众、红花各10g，乳香、没药各3g。溃疡处如果见到肉芽红活，脓多质稠，说明气血尚充，血瘀易祛，毒滞易消。溃疡干枯无脓，肉芽灰淡，脓水稀少，或坏疽界限不清，疮口久不愈合，为气血不足，应用托里解毒法治疗，选用生黄芪、党参、金银花、鸡血藤、石斛各30g，当归、丹参、赤芍、地丁、蒲公英、川牛膝、白术各15g，生甘草 10g。

3.5舌苔与脉象：临床上观察舌苔与脉象的变化，对了解ASO的病情轻重，判断病变的发展和预后，以及指导临床辨证论治等，均有较大的指导价值。肢体轻度坏疽感染，可出现黄苔而舌质红绛，为瘀热证，宜用清热活血法。肢体严重坏疽继发感染，高热，可出现黄苔或黑苔，而舌质红绛或起芒刺，为热毒证，热极伤阴，宜用清热滋阴凉血法。肢体缺血常见白苔而舌质红绛或有瘀斑，为血瘀证，宜用活血化瘀法。肢体麻木、发凉常见舌质淡，苔白，或舌体胖。脉象弦滑、弦细、弦涩，为痰瘀证，可以应用活血通络，化痰软坚法治疗。

4.重视外治疗法的应用

患肢发凉、疼痛，呈苍白色，为阴寒证，宜用温通活血法，应用回阳止痛洗药、温脉通洗药，煎汤乘热熏洗患肢。患肢发凉、疼痛，呈紫红色，为血瘀证，宜用活血化瘀法，应用活血止痛散、活血消肿洗药，煎汤熏洗患肢。足趾有甲沟炎或溃烂感染时，为热毒证，宜用清热解毒法，应用解毒洗药、四黄洗药，温洗患处，外敷黄连膏等换药。肢端慢性溃疡久不愈合者，为气血不足，宜用生肌敛口法，应用溃疡洗药、艾黄洗药，浸洗患处，撒布生肌散，外敷玉红膏油纱布换药。应用外治疗法，对改善患肢血液循环，控制感染，促进创口愈合，常常能取得显著疗效。

（秦红松 陈柏楠）