刘瑞华
2017.05.27血栓闭塞性脉管炎（尚德俊主治）HA7
临床诊断为血栓闭塞性脉管炎，属中医学脱疽病，治以清热利湿、活血化瘀，应用四妙勇安汤加味，结合外治疗法，并施以手术等综合治疗，获临床治愈效果。体现辨病与辨证相结合，活血化瘀法与莨菪药物疗法相结合，临床辨证论治与手术治疗相结合的临床思辨特点。
刘瑞华，男，28岁。因左足发凉、麻木、胀痛、间歇性跛行，伴左小指发凉、麻木1年，以血栓闭塞性脉管炎于1980年2月7日住院治疗。1年前冬季左足发凉、怕冷、麻木、疼痛，行走数华里则有间歇性跛行，并伴有左手小指发凉、麻木，病情逐渐加重。半个月前左足背红肿，足趾紫黑，夜间痛剧，夜不得寐。1977年5月右小腿发生红斑硬结，压痛，遂后两小腿反复出现红斑硬结，红斑消退后，留有色素沉着。
初诊：证见左足背潮红肿胀，汗毛脱落，趾甲干厚，足趾紫黑，欲溃，左足皮温低。肢体位置试验阳性，泛红试验阳性。左足背动脉、胫后动脉搏动消失。舌质红，苔白厚，脉细数。
此为湿热下注，经脉瘀阻所致。治以清热利湿，活血化瘀。应用四妙勇安汤加味治之：金银花、元参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g。18剂。水煎服，日一剂。
同时服用通脉安片、活血通脉片，活血止痛。并以白花丹参注射液静滴，疏通血脉；抗生素静滴，控制感染。疼痛严重影响睡眠时，可应用东莨菪碱中麻Ⅱ号治疗。
复诊：1980年2月26日
左足红热肿胀减轻，1～3趾变黑，坏死组织分界尚不清楚，脓液较少。静脉推注中麻Ⅱ号治疗后，患足疼痛明显减轻。舌质红，苔白，脉弦。诸证仍为湿热之象，应用四妙勇安汤加味继服。创面以大黄油纱布敷盖包扎，清热解毒、消炎止痛。
三诊：1980年3月20日
经上治疗后足部红热肿胀消退，坏死组织逐渐干瘪停止发展，分界仍不清楚。舌质红，苔白，脉弦。诸证仍为湿热之象，方用四妙勇安汤加味继服。创面以大黄油纱布换药。
四诊：1980年4月14日
患者足部红肿消退，坏死组织分界清楚，少许血性渗出物，患足已不疼痛，夜间可以睡眠。舌质淡红，苔白，脉弦。诸证为湿热已除，脉络瘀阻之象，内服活血通脉饮Ⅱ号加味，活血化瘀佐以益气扶正。药用黄芪60 g，丹参30g，赤芍60g，当归、川芎、鸡血藤、川牛膝各15g。水煎服，日一剂。
尽早施行坏死组织切除清创术，减少异物刺激，缓解疼痛。
五诊：1980年5月14日
在全麻下行左足趾坏死组织切除缝合术，术中可见创面渗血，手术顺利，患者情况良好，术后继用活血通脉之法，应用活血通脉饮Ⅱ号加双花15g，公英15g。水煎内服，日1剂。并配合抗生素静滴，控制感染。
六诊：1980年5月24日
手术创面愈合，患足皮肤干燥，汗毛、趾甲生长。患肢发凉、怕冷、疼痛等证缓解，缺血明显改善。舌质淡，苔白，脉缓。此乃气血双虚、经脉瘀阻之象，法当调补气血、活血通络，应用顾步汤加减：黄芪、党参、鸡血藤、石斛各30g，当归、丹参、赤芍、牛膝、白术各15g，甘草 10g。水煎服，日一剂。
近期可出院继服中药顾步汤加减，调补气血、活血通络，巩固疗效。绝对戒烟。
按：脱疽病为寒湿之邪客于经脉，气血凝滞，营卫失和，脉络痹阻，郁久化热，下注肢端，热盛肉腐，骨枯髓涸，终成阴疽毒疮之证。该案初见患肢发凉、怕冷、疼痛等寒证，但结合坏疽局部及舌象、脉象，辨证实属瘀热证，湿热下注。治以清热利湿、活血化瘀，应用经典名方四妙勇安汤加味治之，并结合应用莨菪药物疗法，改善肢体血液循环和微循环，促进侧支循环建立。当湿热已清，经脉瘀阻未除，改用活血化瘀通脉之剂，并及时施以手术及外治疗法，促进疾病向愈。当邪去而正虚，则改用内服顾步汤加减调补气血、活血通络，而使病愈。体现尚老辨病与辨证相结合，活血化瘀法与莨菪药物疗法相结合，临床辨证论治与手术治疗相结合的临床思辨特点。