既往史：无心脑血管性疾病
个人史：
家族史：
接触病人第一时间感知
第一应诊方法：
第一问诊用语：请问贵姓→张，怎么不好？→腿胀，腿热。
第一望诊部位：
第一追问用语：
其他包括观察病人就诊的方式、神态：
接触病人第一时间对病情的总体感知：静脉性疾病，顺证。

独特诊法
问诊题目：①起青筋多少年了→20多年了②年轻是否经常站→经常跑道③腿发热吗→胀④走路怎么样→正常⑤发热吗→不

问诊顺序：

脉象         舌象苔白质红绛
独家特别重视信息：双下肢的情况
触摸动脉搏动情况
独家惯用诊法：

对本例实施的独家诊视部位和方法：

四诊资料
四诊资料：舌质  红绛  苔  白     脉   滑
望问切诊
两小腿浅静脉扩张，左小腿红斑、硬结，质硬，左小腿有索状发红痛性病变。

对四诊资料的取舍：
辨证思路：

辨证方法：
病因：                           病机：                  病位       
编号           姓名
病性：                           病势：
实验室检查：

诊断：
中医诊断：                          西医诊断：下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎

病名                证候 湿热下注
诊断预后：
治则：                  治法：清热利湿法
组方：
中药——方名处方 四妙勇安汤加味                   是/否       加减
——用药（药名、剂量）

——剂数15
——服法水煎服
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：

其他治疗：四虫片10# tid,活血通脉片10#tid，硝矾洗药 外洗

进一步的检查项目：

饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：抬高患肢，不要太劳累，一天洗2～3次。

分析病情变化及诊治改变的原因：

独家经验：

临证思辨特点：

其他说明：

按语

编号        姓名
复诊
       2006年   1  月  19    日          第    1   次复诊
四诊变化：左小腿炎症减轻，红斑，灼热，胀痛改善。舌质红绛，苔白。

疗效
中医论治
辩证分析：
治则：                  治法：清热利湿法
组方：
中药——方名处方 四妙勇安汤加味                   是/否       加减
——用药（药名、剂量）

——剂数
——服法
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：

其他治疗：四虫片10# tid,活血通脉片10#tid，硝矾洗药 外洗

进一步的检查项目：

饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：

分析病情变化及诊治改变的原因：

实验室检查：

诊断：
中医诊断：                                西医诊断：

独家经验：

临证思辨特点：

其他说明：

按语