下肢静脉曲张并发慢性溃疡
2014.09.23编号
应诊方式：门诊
患者情况
姓名：张业昌 性别：男 出生： 4940 年 4 月 26 日 年龄：65岁 职业：工人
民族： 汉族 婚否： 已婚
籍贯：济南 住址/电话 济南柴油机厂 86994251
初诊/复诊日期 2005 年11 月 03 日 节气 时间 时 地点： 附院
主诉：两下肢静脉曲张20 多年。右足踝部溃疡3个月。
现病史：20年前双下肢浅静脉曲张，下肢肿痛，皮肤奇瘙，难忍，3个月前右侧外踝处皮肤溃破，未愈合。在齐鲁医院皮肤科就诊，疗效不明显。
既往史：无心脑血管疾病。
个人史：
家族史：
接触病人第一时间感知
第一应诊方法：
第一问诊用语：病了多长时间了→两个月。
第一望诊部位：
第一追问用语：
其他包括观察病人就诊的方式、神态：
接触病人第一时间对病情的总体感知：静脉性疾病，重证。
独特诊法
问诊题目：①下肢起青筋多长时间了→以前不肿，18年了。②痒吗？→痒。③下肢溃疡多久了→3个月。④以前何工作→钳工
问诊顺序：
脉象 舌象
独家特别重视信息：溃疡多长时间了。
独家惯用诊法：
对本例实施的独家诊视部位和方法：站立位，双下肢视诊，前后观察。
四诊资料
四诊资料：舌质 红绛 苔黄腻 脉
右小腿广泛性瘀肿，色素沉着，外踝溃疡约2×2cm大小，湿烂，发红。浅静脉曲张明显。
望问切诊
对四诊资料的取舍：
辨证思路：
辨证方法：
病因： 病机： 病位
编号 姓名
病性： 病势：
实验室检查：
诊断：
中医诊断： 西医诊断：下肢静脉曲张并发慢性溃疡
病名 证候 湿热蕴结
诊断预后：
治则： 治法：清热利湿法
组方：
中药——方名处方 四妙勇安汤加味 是/否 加减
——用药（药名、剂量）
——剂数
——服法
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：
其他治疗：活血通脉片10# tid，通脉安10#tid,通塞脉片5# tid;燥湿洗药 外洗；
进一步的检查项目：
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：饮食清淡，抬高患肢，不要劳累。
分析病情变化及诊治改变的原因：
独家经验：
临证思辨特点：
其他说明：
按语
编号 姓名
复诊
2005年 11月 17日 第 1 次复诊
四诊变化溃疡愈合，肿痛减轻。舌苔黄质红绛
疗效
中医论治
辩证分析：
治则： 治法：原法继用。清热利湿法。
组方：
中药——方名处方 四妙勇安汤加味 是/否 加减
——用药（药名、剂量）
——剂数
——服法
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：
其他治疗：活血通脉片10#tid，通脉安10# tid，通塞脉片5# tid,燥湿洗药 外洗
进一步的检查项目：
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：
分析病情变化及诊治改变的原因：
实验室检查：
诊断：
中医诊断： 西医诊断：
独家经验：
临证思辨特点：
其他说明：
按语
复诊
2005年 12月 1 日 第 2 次复诊
四诊变化右小腿瘀肿，发红减轻。舌黄质红绛
疗效
中医论治
辩证分析：
治则： 治法：原法继用。清热利湿法。
组方：
中药——方名处方 是/否 加减
——用药（药名、剂量）
——剂数
——服法
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：
其他治疗：活血通脉片10# tid,通脉安10#tid,通塞脉片5# tid,燥湿洗药 外洗。
进一步的检查项目：
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：
分析病情变化及诊治改变的原因：
实验室检查：
诊断：
中医诊断： 西医诊断：
独家经验：
临证思辨特点：
其他说明：
按语
复诊
2006年 1月 5日 第 3 次复诊
四诊变化两下肢瘀肿，灼热减轻，皮肤仍瘙痒。舌苔黄腻质红绛。
疗效 好转
中医论治
辩证分析：下肢湿热未尽，仍宜原法治疗。
治则： 治法：清热利湿法。
组方：
中药——方名处方 四妙勇安汤加味 是/否 加减
——用药（药名、剂量）
——剂数
——服法
——方药分析
西医治疗（药物、剂量、用法）：
其他治疗：活血通脉片10#tid，通脉安10# tid，通塞脉片5# tid,燥湿洗药 外洗，黄马酊 外涂；
进一步的检查项目：
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项：
分析病情变化及诊治改变的原因：
实验室检查：
诊断：
中医诊断： 西医诊断：
独家经验：
临证思辨特点：