病历 病案号130103
姓名：陈桂荣         出生地：山东省聊城市 
性别：女             常住地址：山东省聊城市莘县右云潘庄
年龄：43岁           单位：无
民族：汉           入院时间：2006年05月17日09am
婚况：已婚           病史采集时间：2006年05月17日10am
职业：农民           病史陈述者：患者本人
发病节气：立夏       可靠程度：可靠
主诉：右下肢广泛性粗肿，疼痛2天。
现病史：患者2天前无明显诱因，自觉左下腹部及腹股沟处疼痛，呈持续性。昨日中午骑车时自觉左下肢胀痛，乏力、腰臀部疼痛，后发现左下肢广泛性粗肿，在当地做彩超提示有左下肢深静脉血栓形成，未经治疗。现左下肢广泛性粗肿，胀痛，乏力，无胸闷、胸痛、咳嗽，喀血出现。纳眠可，小便正常，大便不畅，日1次。
既往史：既往有预激惹综合征病史，否认有结核肝炎等传染病史。
个人史：生于原籍，无异地久居史。居住条件可。否认有特殊嗜好。
过敏史：否认有药物及食物过敏史，有化妆品过敏史。
婚育史：25岁结婚，育有1儿1女，配偶子女均体健。14岁月经初潮，月经周期不规律，经期约7～10天，量可。
家族史：否认家族遗传病史 。               
体格检查
T：37.4℃   P：96次/分  R：22次/分    BP：120/80mmHg
整体状况：中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。语言清晰。无咳嗽、近身未闻及异常气味。舌暗红，苔薄腻，脉弦数。
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。耳鼻形态正常，无异常分泌物。齿龈无肿胀、溢脓。
颈项：结构对称，气管居中。无抵抗感，无强直。甲状腺未触及肿大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、怒张。肝颈静脉回流征（-）。
胸部：双侧胸廓对称，无畸形，呼吸动度正常。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性罗音。未见抬举性心尖搏动。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部膨隆，腹壁浅静脉无迂曲扩张。听诊肠鸣音正常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾未及，肝肾区无叩痛，麦氏点无压痛，莫氏征（-），腹水征（-）。
二阴及排泄物：前后二阴未查，排泄物未见。
脊柱与四肢：脊柱生理弯曲正常存在。四肢检查见专科检查。
神经系统：深反射正常存在，生理反射正常存在，病理反射
未引出。
专科检查：
左下肢广泛性粗肿，皮色暗，皮温较健侧略高，浅静脉扩张，腓肠肌饱满紧韧，腹股沟处压痛明显，股三角区压痛轻，霍曼氏征（+），胫前无凹陷性水肿。测肢围如下：
髌骨上缘15㎝      髌骨下缘15㎝         内踝上5㎝
左侧    56.1                 39.3                  24
右侧    51.6                 35.9                  22.3
实验室检查：
左下肢静脉彩超示：左下肢深静脉血栓形成，腘部小部分再通。
D-二聚体：>20μg/l;凝血酶原活动度：120%；中性粒细胞百分数79.2%；淋巴细胞百分数：13.2%；
病因病机辨析：综合脉证，四诊合参，本病当属祖国医学“肿胀”范畴，证属湿热下注，患者因气滞血瘀，脉络瘀滞不通，不通则痛；血液回流受阻，水湿内停，湿热蕴结而发病，本病当与脉痹相鉴别。
西医诊断依据：
1.左下肢广泛性粗肿2天；
2.现左下肢广泛性粗肿，皮色暗，皮温较健侧略高，浅静脉扩张，腓肠肌饱满紧韧，腹股沟处压痛明显，股三角区压痛轻，霍曼氏征（+）；
3.左下肢静脉彩超结果见上。
初步诊断：
中医诊断：1.肿胀
              湿热下注
西医诊断：1.（左侧，中央型急性期）
治法：清热利湿，活血化瘀
方名：四妙勇安汤加味
处方：金银花、元参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g。
服法：水煎服，日一剂。
其他治疗：活血通脉片，每次10片，每日3次；尿激酶50万单位，加入0.9%生理盐水250毫升，静脉点滴，每日1次；血塞通粉针，0.4，加入0.9%生理盐水250毫升，静脉点滴，每日1次；
西黄丸，1管，每日2次；
冰硝散外用。
医嘱：绝对卧床，抬高患肢。
疗程：
结局评估：
老师按语：

                                               签名：