病历 病案号128134
姓名：李瑞民         出生地：山东省济南市
性别：男             常住地址：柑南西街
年龄：50岁           单位：舜耕山庄
民族：汉           入院时间：2006年2月15日2:30pm
婚况：已婚           病史采集时间：2006年2月15日3pm
职业：工人           病史陈述者：患者本人
发病节气：立春     可靠程度：可靠
主诉：双下肢青筋团块10年，左下肢条索肿块伴疼痛5天。
现病史：患者年轻时曾有冒寒涉水史。10年前开始发病，双下肢青筋迂曲扩张，未经诊治，病情逐年加重，出现青筋团块。5天前患者无明显诱因左小腿中段内侧一青筋团块出现红热疼痛，伴左下肢酸胀不适，自行红外线热疗，病情迅速向近端蔓延，直至股中段，出现一条索样肿物，红热疼痛，为求系统治疗而入我病区。现患者左下肢股内侧中段至小腿中段条索肿物，发热疼痛，左下肢酸胀疼痛，纳眠可，二便调。
既往史：1993年因外伤致髋骨骨折于我院骨科住院行手术治疗；慢性支气管炎病史10年，现病情稳定；否认有高血压、糖尿病及心脏病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史，居住条件可，无特殊嗜好。
过敏史：有海鲜过敏史，无药物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史 。               
体格检查
T：36.3℃   P：78次/分  R：20次/分    BP：110/80mmHg
整体状况：中年男性，神志清，精神可。发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。语言清晰。无咳嗽、近身未闻及异常气味。舌红，苔黄，脉弦。
皮肤粘膜及淋巴结：皮肤纹理清晰，弹性一般，无斑疹白痞，无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。耳鼻形态正常，无异常分泌物。齿龈无肿胀、溢脓。
颈项：结构对称，气管居中。无抵抗感，无强直。甲状腺未触及肿大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、怒张。肝颈静脉回流征（—）。
胸部：双侧呼吸动度正常。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性罗音。未见抬举性心尖搏动。心界不大， 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。腹壁浅静脉无迂曲扩张。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，膀胱无压痛，输尿管点无压痛。腹水征（—）。
二阴及排泄物：前后二阴未查，排泄物未见。
脊柱与四肢：脊柱生理弯曲正常存在。四肢检查见专科检查。
神经系统：深反射正常存在，生理反射正常存在，病理反射
未引出。
专科检查：
双下肢迂曲扩张明显，左下肢呈痛样变，左股内侧中段至小腿内侧中段条索样肿块，色红，皮温高，触痛明显，皮下可扪及数个硬结节，左下肢胫前凹陷性水肿。
实验室检查：
葡萄糖：7.0 mmol/L
病因病机辨析：本病属中医学“筋瘤”的范畴，证属血瘀型。患者先天禀赋不足，筋脉壁薄弱，加之后天久立耗伤气血，血瘀于脉中，脉络不同而发为筋瘤。血瘀日久而化热，加之脾虚而运化无力，水湿外溢，湿热互结而发为恶脉。
西医诊断依据：
1. 患者从事久立性工作，下肢青筋迂曲40年；
2. 青筋团块红肿疼痛3天，；
3. 左下肢浅静脉迂曲扩张明显，局部呈瘤样变，表皮红热触痛，皮下可扪及硬节。
初步诊断：
中医诊断：1.筋瘤
               血瘀型
2.恶脉
     湿热下注
西医诊断：1.下肢静脉曲张
2.血栓性浅静脉炎
治法：清热利湿，活血化瘀
方名：四妙勇安汤加味
处方：金银花、元参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g。
服法：水煎服，日一剂。
其他治疗：活血通脉片，每次10片，每日3次；穿王消炎片，每次2片，每日3次；丹参粉针0.8，静脉点滴，每日1次；黄马酊，擦涂患处；青霉素，800万单位，加入250毫升生理盐水，静脉点滴，每日1次；灯盏细辛，20毫升，加入250毫升生理盐水，静脉点滴，每日1次；
医嘱：抬高患肢；
疗程：20天；
结局评估：痊愈；
老师按语：