下肢静脉曲张并发右小腿瘀血性皮炎
2014.09.23编号
应诊方式:门诊
患者情况
姓名:朱光顺 性别:男 出生:1958 年04 月27 日 年龄:48 岁 职业:农民
民族:汉 婚否:已婚
籍贯: 潍坊 住址/电话 安丘刘家窑村 0536-4730378
初诊/复诊日期 2006 年 03 月 02 日 节气 时间 10 时 地点:学院 附院
主诉:两下肢起青筋6年。
现病史:下肢胀痛,肿,不痒。在安丘中医院,人民医院就诊,在89医院住院10天。曾外用药膏后,局部溃疡,渗液。
既往史:
个人史:在家务农。
家族史:
接触病人第一时间感知
第一应诊方法:
第一问诊用语:下肢起青筋多少年了? 回答:还没有10年。
第一望诊部位:
第一追问用语:
其他包括观察病人就诊的方式、神态:
接触病人第一时间对病情的总体感知:静脉性疾病,顺证。
独特诊法
问诊题目:(1)皮肤瘙痒吗(干重活后瘙痒)(2)走路胀痛吗(活动厉害就胀)(3)下午有点肢体肿吗(对啊,休息一天就好,下午干活就肿)(4)走路下肢痛吗(走路近3-4天痛)(5)小腿发热吗(是,小腿发热)
问诊顺序:
脉象 舌象
独家特别重视信息:下肢皮肤有无瘙痒。
独家惯用诊法:
对本例实施的独家诊视部位和方法:站立位,双下肢视诊,前后观察。
四诊资料
四诊资料:舌质 红绛 苔 白 脉
望问切诊 右小腿广泛发红,肿,皮屑。下肢静脉曲张。
对四诊资料的取舍:
辨证思路:
辨证方法:
病因: 病机: 病位
编号 姓名 朱光顺
病名 证候 湿热下注
诊断预后:
治则: 治法:
组方:
中药——方名处方 活血通脉饮 是/否 加减
——用药(药名、剂量)
——剂数 15剂
——服法 水煎服日一剂
——方药分析
西医治疗(药物、剂量、用法):
其他治疗:
活血通脉片10# Tid ,通脉安10# Tid,通塞脉片 5#tid,燥湿洗药水煎外洗。
进一步的检查项目:
饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项:不要太劳累,抬高患肢,自我保护很重要。应该住院治疗。
分析病情变化及诊治改变的原因:
实验室检查:
诊断:
中医诊断:筋瘤 西医诊断:下肢静脉曲张并发右小腿瘀血性皮炎
独家经验:
临证思辨特点:
其他说明:
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