重视从临床症状和体征诊断周围血管疾病

尚德俊

临床诊断周围血管疾病的过程，也是鉴别诊断的过程。由于现代科学技术的飞速发展，虽然血管造影、无创伤性血管检查等的普及应用，提高了周围血管疾病诊断水平。但详细询问病史和认真体格检查，了解发病因素、发病规律和疾病特点，从临床症状和体征来诊断周围血管疾病，至今仍是不可忽视的最重要的诊断方法。临床上，对周围血管疾病的诊断应着重注意了解以下几点:
一、肢体温度和颜色变化
肢体发凉、怕冷，皮温降低，失去应有的耐寒能力，呈苍白、潮红、紫钳，这是慢性肢体动脉闭塞性疾病——血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、大动脉炎、糖尿病血管病变等，发生肢体动脉狭窄或闭塞而引起血液循环障碍所致。雷诺氏征表现为间歇性发作两手对称性苍白——青紫——潮红三个阶段的皮色改变(先上肢而后下肢发病)，伴有手指或足趾发凉、怕冷、疼痛，发作过后症状消失而恢复正常。如遇寒冷，肢体发凉、怕冷加重，冰凉、呈苍白色，为寒瘀证，表明肢体动脉供血不足，血流量很低，宜用温通活血法治疗。肢体发凉、怕冷，持续性紫绀或肢端出现瘀斑、瘀点，皮肤、趾(指)甲营养障碍改变，为慢性血瘀重症，宜用活血破瘀法治疗。
二、肢体疼痛
    血栓闭塞性脉管炎绝大多数为青壮年男性(年龄在40岁以下)，发病开始多为单纯下肢，以后渐次累及其他肢体(先下肢而后上肢发病)，出现胀痛、麻痛或痉挛性疼痛，静息痛很剧烈。闭塞性动脉粥样硬化症多发生在中、老年人(年龄在40岁以上)，为全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，多为四肢发病，两下肢为重，出现麻木、胀痛，疼痛一般较轻，可以忍受。大动脉炎多发生于青少年女性，主要是肢体酸软无力，发凉、怕冷，胀痛很轻。而红斑性肢痛症，为两足或两手阵发烧灼剧痛，皮肤发红、灼热，皮肤温度增高(瘀热证)。临床上，慢性肢体动脉闭塞性疾病，患者趾(指)和足部出现固定性持续性剧烈疼痛(慢性血瘀重症)常是发生溃烂的先兆，应加以注意和积极中西医结合治疗。突然发生肢体剧烈疼痛主要应考虑二方面情况:(1)同时伴有肢体厥冷，皮肤苍白和紫斑，感觉丧失，活动障碍，则为急性肢体动脉栓塞或急性肢体动脉血栓形成（急性动脉血瘀证）。(2)同时伴有肢体广泛性肿胀，浅静脉和毛细血管扩张，则为急性下肢深静脉血栓形成(急性静脉血瘀症)。
三、间歇性跛行
    慢性下肢动脉闭塞性疾病，有70%患者常常以间歇性跛行为其主要表现，或以间歇性跛行为首次出现症状，表明下肢存在缺血，有血液循环障碍。因此，了解间歇性跛行，对临床诊断、判断肢体的缺血程度，以及判定疗效，均有重要意义。间歇性跛行表现:当患者行走一段路程后，在小腿（腓肠肌)和足掌部发生胀麻、酸痛或抽痛，被迫稍停顿或休息2-5分钟，则状迅速缓解消失，如再行走患肢仍出现同样症状。间歇性跛行时间、距离越短，说明想肢缺血越严重。严重下肢缺血，肢体明显发凉、怕冷，呈苍白色或紫钳，出现营养障碍改变，则间歇性跛行疼痛加重，患者仅能行走50-l00米。临床上，应注意其他下肢疼痛疾病（非缺血性疾病)与间歇性跛行相鉴别。
四、肢体肿胀
肢体肿胀主要为下肢静脉血液回流障碍、下肢静脉血液倒流和淋巴回流障碍所引起。突然整个下肢广泛性明显肿胀（多发于左下肢)，同时髂腰部和股三角区胀痛、坠痛，是髂股静脉血栓形成。当血栓向上发展延伸出现两下肢明显肿胀，或先后发生两下肢肿胀者，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。小腿明显肿胀，胀痛，压痛。为小腿深静脉血栓形成或小腿肌肉静脉丛血栓形成。如延误诊断和治疗，血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成。应特别注意的是，急性下肢深静脉血栓形成，可以引起肢体动脉痉挛，发生股青肿(急性血瘀重症)，严重肢体肿胀，剧烈胀痛，紫绀，发凉，患肢动脉搏动减弱或消失，可发生肢体坏疽。根据肢体肿胀的范围和程度，可判断下肢深静脉血栓形成的部位。下肢浅静脉曲张。而伴有肢体肿胀，或单纯肢体肿胀，走路时出现下肢疲累感，应考虑下肢深静脉瓣膜功能不全。病程较长的下肢深静脉血栓形成和下肢深静脉瓣膜功能不全，由于累及淋巴系统，可以同时并发淋巴水肿。下肢丹毒，常由于下肢静脉瘀滞、足癣和下肢感染所引起。首先全身寒战、高热，足部、小腿大片状红斑，发红肿胀，灼热疼痛，可迅速向周围扩散(急性瘀热证)。由于反复发作，下肢淋巴管受累发生阻塞，引起淋巴水肿，最后形成象皮肿（慢性血瘀症)。临床诊断有困难应进行下肢静脉造影、超声多普勒检查等，以明确诊断。
五、下肢浅静脉曲张
下肢浅静脉曲张临床上最常见，是许多下肢静脉疾病的共同临床表现:(1)下肢静脉血液倒流性疾病:下肢深静脉瓣膜功能不全、单纯性下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成综合征(再通期)等；（2)下肢静脉血液回流障碍性疾病:下肢深静脉血栓形成(闭塞期)、下腔静脉梗阻、布一加氏综合征、下肢静脉畸形骨肥大综合征(K—T氏病)、髂股静脉受压综合征等。临床上，对下肢浅静脉曲张患者，应想到这些下肢静脉疾病，进行诊断和鉴别诊断。单纯下肢静脉曲张:下肢前内侧的浅静脉曲张，上行至股内侧，在卵园窝处与股静脉汇合，为大隐静脉曲张；小腿后外侧浅静脉曲张，向上行进入腘静脉，为小隐静脉曲张。单纯性大隐静脉脉、小隐静脉曲张，可以全无症状，或仅有下肢沉重感、疲累感等，一般没有下肢肿胀。下肢静脉曲张比较明显，或伴有下肢肿胀者，大多数同时存在下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成。两下肢浅静脉曲张，肢体肿胀，同时有阴都、下腹部、髋部浅静脉扩张、曲张，应考虑下腔静脉梗阻或两侧髂股静脉血栓形成。广泛性整个下肢浅静脉扩张、曲张，可见散在隆起的曲张静脉瘤体，患肢比健侧肢体增长增粗，可能为先天性蔓状血管瘤或先天性动静脉瘘(慢性血瘀重症)。
    六、游走性血栓性浅静脉炎
    血栓闭塞性脉管炎，常累及肢体动脉和静脉，有30～60%的患者在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，度肤上出现痛性发红的硬结、斑块及索条状物，灼热，压痛(瘀热证)。有的患者发病时，首先侵犯肢体静脉，发作游走性血栓性浅静脉炎，常间断反复发作数月数年或10年之后，才累及肢体动脉，出现肢体缺血征象。这是具有诊断意义的一个特征。凡是青壮年男性，有长期吸烟嗜好，在肢体反复发作游走性血栓性浅静脉炎，还未出现肢体缺血症状，也应考虑血栓闭塞性脉管炎，积极进行治疗，控制疾病发展。
    七、肢体溃疡和坏疽
    肢体动脉闭塞或栓塞后，因肢体严重血液循环障碍，常发生溃疡或坏疽(瘀热重证)。应注意溃疡和坏疽的诱因、时间、部位、范围，创口信况，坏疽界线是否清楚。血栓闭塞性脉管炎(主要累及肢体中、小动脉)的溃疡和坏疽常由趾端(拇趾或小趾)开始，级缓慢向足后部发展，呈干性坏疽，多局限于足部。闭塞性动脉粥样硬化症(多累及肢体大、中动脉)坏疽由足部开始，发展较快，可累及小腿、股部，甚至到髂部或会阴部，呈干性坏疽。糖尿病性坏疽发展迅速，可蔓延到足部和小腿，多呈湿性坏疽。雷诺氏征(主要累及指、趾小动脉)仅在指(趾)端发生局限性浅在性皮肤小溃疡，扩展者异常罕见。急性肢体动脉栓塞和急性肢体动脉血栓形成，发病急骤，肢体坏疽范围广泛，可累及足部、小腿和股部。
    下肢静脉瘀血性溃疡，多因下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成，而使静脉高压、瘀滞、缺氧所致，其临床特点:慢性瘀血溃疡具有特定的部位，常发生于小腿下1/3内侧和外侧(臁疮)，同时伴有皮肤色素沉着，瘀滞性皮炎等。
    此外，下肢先天性动静脉瘘和下肢蔓状血管瘤，也可发生肢端溃疡和坏疽。
    八、血管杂音
    慢性动脉闭塞性疾病，由于动脉狭窄血流通过时产生涡流可引起血管杂音。临床检查时，应注意受累动脉部位，如颈部、锁骨上窝、胸部、腹部、背部、腰部和腹股沟部的血管杂音。这对诊断和判断病情具有重要价值。凡是青少年(年龄在30岁以下)女性，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，听诊有血管杂音时，就应考虑大动脉炎。中、老年(年龄在40岁以上)患者，肢体有缺血症状，动脉搏动减弱或消失，在病变部位听到血管杂音。则可能为闭塞性动脉粥样硬化症。肢体动静脉瘘，在局部可扪及震颤，听诊有连续性血管杂音。肢体动脉瘤，可扪及搏动性肿块，有震颤，听诊有收缩期血管杂音。
    九、肢体动脉搏动
    对肢体动脉闭塞、栓塞性疾病，用手正确地扪触四肢动脉搏动情况，可以确定动脉有无闭塞，比较准确地判定动脉阻塞的程度、范围与平面。这对周围血管疾病诊断颇为重要。血体闭塞性脉管炎、闭塞性动脉粥样硬化症、糖尿病血管病变、大动脉炎等，肢体有缺血症状，同时肢体动脉搏动减弱或消失。急性肢体动脉栓塞和急性动脉血栓形成，有肢体急性缺血症状，栓塞平面以下的动脉博动消失。大动脉炎(无脉症)患者，往往以上肢无脉就诊，检查时发现桡、肱、腋动脉搏动消失，血压测不出，血管造影证实为锁骨下动脉闭塞。闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎，累及上肢时，上肢动脉搏动消失，出现缺血症状，但不应诊断为无脉症，应与大动脉炎相区别。还必须考虑到足背动脉解剖异常:约有5～13%的正常人足背动脉缺失而扪不出。但无缺血征象。因此，临床上必须根据症状、体征进行综合分析，不能单纯以肢体动脉搏动消失，来诊断肢体动脉闭塞性疾病。
    十、舌苔与脉象
    临床上观察舌苔与脉象的变化，对周围血管疾病的病情轻重，病程的发展和预后，以及指导临床辨证论治等，均有较大的指导价值。肢体轻度坏疽感染，以及急性下肢深静脉血栓形成，可出现黄苔而舌质红绛，为瘀热证，宜用清热活血法。肢体严重坏疽继发感染，高热，可出现黄苔而舌质红绛或起芒刺，为热毒证，热极伤阴，宜用清热滋阴凉血法。肢体缺血或下肢深静脉瘀血，常见白苔而舌质红绛或有瘀斑，为血瘀证，宜用活血化瘀法。脉象沉细无力，为气血瘀闭，多见于大动脉炎等。脉象弦滑、弦细、弦涩，为痰瘀证，多见于闭塞性动脉粥样硬化症等。在上肢诊脉时，还要注意桡动脉的解剖异常:在独取寸口无脉时，可能左腕背后存在“反关脉”或“斜飞脉”。