山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 陈翰翰

      乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，位居女性癌症发病之首，全球每年约167.1万新发病例，根据最新全国肿瘤登记中心2016年收集的数据显示，我国目前每年女性乳腺癌新发病例约27.9万。是危害居民生命健康最主要的恶性肿瘤之一。

手术在乳腺癌的治疗中占有重要地位,为了获得更好的手术效果,在围手术期予以完善的治疗措施,有助于加快机体恢复,保证下一步治疗顺利完成。临床实践证明,中医辨证治疗已成为乳腺癌综合治疗体系中的重要组成部分,中医药积极参与围手术期治疗,对改善其临床症状，提高生存质量，稳定病灶，延长生存期和提高生存率，抗复发转移等方面具有确切的疗效；中医药配合手术、放化疗可减少毒副反应和并发症，提高临床疗效具有重要临床意义。

“围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。目前尚无统一定论。国内有学者认为:围手术期是指从确定手术治疗时起,到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。基于上述观点并结合临床实际,在乳腺癌的当代治疗概念中,包括在术中和术后早期(1～ 2周)进行化疗以及新近开展的术中一次性大剂量放疗,用以减少因手术操作引起的癌细胞入血和原发肿瘤切除后残留癌细胞生长活跃所造成的复发转移。宋爱莉教授将乳腺癌围手术期应广义理解，可以包括从确定手术治疗起,至手术后辅助化疗放疗期间的治疗。

乳腺癌是严重危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一。手术在乳腺癌的治疗中占有重要地位，为了获得更好的手术效果，在围手术期予以完善的治疗措施，有助于加快机体恢复,保证下一步治疗顺利完成。宋爱莉教授是山东省名中医药专家，长期坚持临床实践，积累了丰富经验。认为正气不足、气血亏虚是乳腺癌发生的内因和根本，同时在气滞、痰凝、血瘀、热毒等邪实的基础上，产生因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂病理过程。术前邪盛正亦盛，术后邪去正亦虚是整个围手术期的“邪气”与“正气”的变化规律。因此术前以祛邪为主，扶正为辅；术后以扶正为主，祛邪为辅是中医药参与围手术期治疗的总原则。

      中医药参与乳腺癌围手术期治疗主要针对以下几个方面: 提高患者对手术的耐受性: 因乳腺癌患者本虚标实，特别是中晚期患者，正气已亏。手术虽有祛邪之功，却有耗气伤血之虞，通过扶正培本的方法可提高患者对手术的耐受性；并存疾病的治疗: 心、肝、 肺、肾等重要器官的合并症，需要在手术前进行纠正；处理手术、麻醉带来的副作用: 术后肌体功能紊乱、疲劳综合征、术后早期的血液高凝状态等，可引起术后并发症的发生，如皮瓣缺血、皮下积液、下肢血栓形成等，影响患者的康复。中医药通过益气健脾、养血生津等法可改善 疲劳、增加食欲; 通过活血化瘀法改善皮瓣血运、减少血栓形成以及淋巴渗液的产生，促进术后恢复；术中、术后放、化疗的减毒增效作用: 通过益气养血、滋补肝肾 等法治疗骨髓功能抑制，升高周围血白细胞、红细胞和血小板; 益气健脾、和胃降逆等法改善化疗所致的恶心、呕 吐等消化道反应。

乳腺癌手术对机体造成的病理变化在围手术期主要是创伤反应，创面大量液体渗出造成积液；同时有潜在感染的可能。因此，根据“急则治其标”的原则，手术后中医中药辅助治疗的重点是消除或减少液体渗出，预防感染。

治则：清热活血，利湿消肿

方药：术后方（自拟）

黄芪15g、党参9g、当归12g、白术9g、云苓15g、丹参9g、川芎9g、

柴胡9g、元胡6g、双花30g、连翘12g、黄芩6g、泽兰9g、陈皮9g、

薏苡仁30g、生甘草6g

（1）血府逐瘀胶囊：每次6粒，每日二次。

（2）术后2-3天静脉滴注血栓通注射液或丹参注射液，活血祛瘀，扩张血管，改善血循环，促进积液吸收。

（3）丹参注射液：每日1次以8～16ml加入5％葡萄糖等渗盐水500ml内静滴，用15～30日。活血化瘀，促进侧枝循环建立。

（4）血栓通注射液：一次2～5ml，10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，一日1～2次。

（1）术后皮瓣坏死

术前合理的设计切口，应避免一侧皮瓣过长；注意分离皮瓣的范围及层面，减少皮瓣张力，必要时予以植皮；避免皮下积液，适当的加压包扎等措施，都有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死，等边界清楚明显后应将坏死皮瓣去除，如坏死面积小于2cm2在清创后，予以湿敷换药常可自行愈合；若坏死面积大于2cm2或更大者，则应给予以植皮，争取早日康复。

治法：益气养血，活血通络，清热解毒

方药：香贝养荣汤合血府逐瘀汤加减

黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓12g，赤、白芍各10g，当归9g

陈皮9g，丹参12g，瓜蒌15g，桃仁12g，红花9g，白花蛇舌草30g

外治法：缓慢适当清除痂皮，可用各种生肌散、生肌玉红膏；坏死组织脱落后，改用生肌散、生肌玉红膏外敷。

（2）术后上肢水肿

术中仔细的解剖、操作恰当，术后要病人经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动，以及避免上肢的感染，可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿，无特效的治疗方法，仅能对症治疗，减轻水肿，以缓解病人的痛苦。

治法：活血化瘀，通络止痛，解毒消肿

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g，赤芍9g，川芎9g，桂枝9g，丹参30g, 桃仁10g,红花10g

水蛭10g，地龙10g，茯苓15g，车前草15g，半枝莲30g，山慈菇30g

外治法：冰硝散外敷患肢，每日一次；

空气压力仪辅助治疗，改善淋巴循环，促进水肿消退。

其他：迈之灵（七叶皂苷钠）0.3g，一日2次；

（3）术后皮下积液较多者

术中腋窝解剖发现有细小的渗液时，应予以结扎。减少皮瓣的张力，保持负压通畅，适当加压包扎，都有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或局部切开引流，可促进早日愈合。

治法：补气养血、健脾渗湿

方药：积液方（防己黄芪汤化裁）

防己6g、黄芪20g、冬瓜仁30g、薏米30g、车前子30g、仙鹤草30g、

败酱草15g、丹皮12g、山栀子30g、丹参15g、桃仁15g、知母9g、花粉30g、生姜9g、大枣6枚、商路4.5g、当归12g、猪苓18g

中医药配合化疗的目的在于增强化疗药物的疗效，减轻其毒副反应，保持机体内环境的稳定和良好的体质状况，提高化疗的完成率和远期疗效。治疗总以扶正为主，临床上根据毒副反应的症候辨证论治。

2.1内治法总则

治法：益气养阴，扶正祛邪

方药：化疗方（八珍汤化裁）

生黄芪15g、党参15g、太子参15g、天冬12g、云苓15g、当归9g、白芍15g、何首乌15g、枸杞子12g、山萸肉12g、苡米30g、蛇草15g、露蜂房9g、陈皮9g、竹茹9g、沙参15g、石斛15g、半夏9g、甘草6g

若呕吐重加鸡内金、代赭石、炒神曲；若骨髓抑制重加阿胶（烊化）、枸杞子、熟地；若肝损害明显加山栀子、茵陈、生大黄（后下）；若脱发重加何首乌、女贞子、枸杞子、鹿角胶（烊化）。

白血球减少症：心悸怔仲，倦怠乏力，少寐多梦，为心脾两虚型，可用归脾汤加减；面色少华，五心炽热，自汗盗汗，为气阴两虚型，可用大补元煎加减；神疲乏力，少气懒言，腹胀便溏，畏寒肢冷，为脾肾两虚型，可用黄芪建中汤合右归丸加减。

2.2中成药治疗

参芪注射液、康艾注射液、鸦胆子油注射液、艾迪注射液或香菇多糖粉针等益气养阴、扶正抗邪。

2.3耳穴压豆

治疗呕吐常用刺激点：脾、胃、肝、神门、皮质下

2.4马黄酊外敷治疗化疗药物渗出造成的局部损伤。

(1)放射性皮炎

主证：放射灶皮肤干燥，红肿热痛，进而脱皮屑，脱皮毛，瘙痒难忍，重则皮肤皲裂，渗水。舌质红，舌苔黄或腻，脉细数。

治法：滋阴养血

方药：当归补血汤加减

黄芪30g、当归6g

(2)放射性肺炎或肺纤维化

主证：胸闷气急，咳嗽痰多，难咯，口干舌燥，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数。

治法：养阴清肺，化痰通络

方药：增液汤合清燥救肺汤加减

玄参30g、麦冬24g、细生地24g、肉桂2g、桑叶9g、石膏12g、人参2g、甘草3g、胡麻仁9g、阿胶9g、麦门冬10g、杏仁9g、枇杷叶9g

(3）放射性口腔炎

主证：咽喉肿痛，口腔粘膜溃疡，口干舌燥。舌质红，舌苔薄，脉细数。

治法：养阴生津，泻火解毒

方药：甘露饮加减

生熟地各9g、天冬9g、麦冬9g、石斛9g、枳壳6g、枇杷叶9g、甘草6g

主证：面部潮红或潮热、多汗、烦躁或抑郁。心悸、失眠、疲乏、月经不调、骨关节疼痛、胸胁胀闷、皮肤感觉异常、舌红少津，脉弦或细。

治法：滋阴凉血，调摄冲任

方药：丹栀逍遥散合二仙汤加减

丹皮10g，炒栀子10g，柴胡10g，白芍15g，郁金15g，合欢皮10g，五味子10g，鹿角霜15g，仙灵脾15g，知母9g，黄柏12g，甘草6g。

复发转移证：胸壁腋下淋巴结转移者，加制南星、法半夏；肺及胸膜转移，胸腔积水者，加葶苈子汤、三子养亲汤加减；咳嗽咯血肺转移者，加百合、鱼腥草、仙鹤草、三七粉；脑转移者，加羚羊角粉、钩藤、川芎、蜈蚣；骨转移者，加骨碎补、补骨脂、蜂房、䗪虫等。

本病术后患者机体以正气虚弱为主，因术中创伤失血，气随血泄，正气挫伤；放化疗对残余癌细胞杀伤的同时，正气再次受损，并可损害脏腑，津液气血受损，肝脾失调，肝肾亏虚，表现为消化道反应、骨髓抑制、机体衰弱等。因此临床治疗应辨病与辨证相结合，扶正与祛邪相结合。扶正是扶助机体的正气，增强体质，提高机体免疫力和抗癌能力；祛邪是去除残留的毒邪（消灭可能存在的癌细胞和微小的转移灶），排除或削弱毒邪和减轻放化疗的毒性反应。故扶正祛邪是治疗本病的主要治疗法则，宜补益气血，健脾养胃，滋养肝肾，清除毒邪为目的，以提高患者生活质量，提高生存率，减少复发和转移。在通常情况下，扶正祛邪是治其本，但要扶正不助邪，祛邪不伤正。如并发其他症状，如发热、咳嗽、出血、腹泻、心律失常、晚期肺肝脑转移等症状时，则急则治其标，缓则治其本、或标本兼治的原则。