山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 陈翰翰

      桥本氏甲状腺炎（HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，是器官特异性自身免疫疾病。宋爱莉教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医师承工作室专家，从事甲状腺疾病治疗40年，积累了丰富的临床经验。现将宋老师治疗桥本氏甲状腺炎的经验介绍如下。

HT 有甲状腺弥漫性肿大，质韧如橡皮。血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）和甲状腺球蛋白抗体（TGAB）滴度显著增高。初期甲状腺功能多正常，少数伴甲状腺功能亢进，久病者甲状腺功能减退。甲状腺针吸细胞学检查示增生的甲状腺上皮细胞，伴大量或散在的淋巴细胞浸润及少量嗜酸粒细胞浸润。

宋老师根据颈前喉结两旁漫肿的表现将HT 归属中医 “瘿病”范畴。认为病因与情志内伤、饮食不当、操劳多度、外感温热之邪等诸多因素相关，而首要病因责之于情志抑郁，诚如《济生方· 瘿瘤论治》谓：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”长期情志不舒或郁怒伤肝导致肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火而灼津成痰；或肝木乘土，脾失健运而聚湿生痰，气滞痰凝结于颈前，发为本病。肝郁日久化火，耗气伤阴，阴虚阳亢则出现诸如心慌、多汗、消谷善饥等一系列机体代谢亢进的症状。病程日久，阴损及阳，最终导致脾肾阳虚，而以肾阳虚为主，出现畏寒肢冷、少气懒言、面浮肢肿等症状。肾为五脏六腑之本，肾阳为五脏六腑阳气之根本，肾阳虚无以温阳化气，则气滞痰凝益笃。肝郁痰凝为基本病机，并贯穿疾病始终，随病情发展，出现气阴两虚、脾肾阳虚。

功能正常期·肝郁痰凝型：临床表现为甲状腺肿大，质韧如橡皮，无疼痛，全身症状常不明显，舌红苔白，脉弦。治以疏肝理气，化痰散结。自拟消瘿方。药用柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布。伴甲状腺结节者加半夏、僵蚕、山慈姑等化痰散结。方中柴胡、香附疏肝理气，夏枯草散结消肿，浙贝母、玄参、牡蛎化痰软坚，板蓝根、重楼、虎杖清热解毒、利咽镇痛。宋老师发现板蓝根、重楼、虎杖可使TPOAB和TGAB 滴度降低甚至恢复正常。药理研究表明，清热解毒类药物具有抗菌抗病毒及免疫抑制的作用。海藻、昆布含碘化物，对缺碘性甲状腺肿有治疗作用。

甲亢期·气阴两虚型：临床表现为颈前粗肿明显，心慌、乏力，多汗，多食，消瘦，眼突。血清检查可见FT3、FT4 升高和TSH 下降。治以益气养阴，疏肝理气，化痰散结。方用消瘿方加白芥子、紫苏子、莱菔子、黄芪、生地，去海藻、昆布。白芥子袪皮里膜外之痰、消肿散结止痛，紫苏子、莱菔子降气化痰，宋老师总结出白芥子、紫苏子、莱菔子单用或三者合用对于降低FT3 和FT4 有显著效果。心慌加麦冬、五味子、黄连、甘松，消谷善饥加生石膏、知母，烦躁易怒加柴胡、香附、栀子，多汗加龙骨、牡蛎、五味子、浮小麦，手颤加羚羊角、钩藤、僵蚕、龙骨、牡蛎，突眼加密蒙花、菊花、枸杞子，伴眼部炎症者加谷精草，便溏加白术、茯苓、山药，低热加银柴胡、地骨皮、白薇，甲状腺肿大明显加黄药子，月经不调者可加当归、白芍等。

甲减期·脾肾阳虚型：临床表现为颈前肿胀甚或肿块缩小，疲劳，怕冷，记忆力减退，嗜睡，厌食，精神萎靡，全身浮肿等。实验室检查可见FT3、FT4 下降和TSH 升高。治以温阳散寒，疏肝理气，化痰软坚。方用消瘿方加淫羊藿、鹿角胶、熟地。颜面及眼睑浮肿者加用薏苡仁、白术、茯苓，形寒肢冷明显者加肉桂、熟附子，心率缓慢者加桂枝、熟附子，肌肉痉挛着加用龟板、全蝎、蜈蚣。

宋老师重视情志因素在HT的发病和进展中的作用，故强调调节情绪，疏解压力，以避免HT的发生或延缓疾病进展。为系统规范辨证、诊疗，指导研究生本着“病证结合、据病言证、以证定规”的思路，进行关文献及临床研究，客观的归纳分析出本病的中医证候分型及用药规律，为今后的临床工作提供一定的依据。

    近年来，文献报道中医辨证分型及中药治疗本病具有较好的疗效，与之相关的研究越来越多。我们研究通过频数分析回顾总结HT 的证候、证候要素和中医用药特点，以探析桥本氏甲状腺炎中医证候分布及用药规律。

基于“病证结合、据病言证、以证定规”的研究思路，对近十二年来桥本氏甲状腺炎符合纳入标准的77篇文献，以及2014.01-2016.01就诊于山东中医药大学附属医院（山东省中医院）的117例桥本氏甲状腺炎患者的相关症状和体征，构建所需数据库，再将信息转换为计数资料，运用统计学软件SPSS22.0中的频数分析、聚类分析等现代数据挖掘的统计学方法，对所得资料进行整理，参照《中药新药临床指导原则（试行）》，应用数据挖掘技术，客观的归纳总结桥本氏甲状腺炎的高发症候表现及中医辨证分型。

结果：①文献中桥本氏甲状腺炎的常见中医证候有8个，分别为脾肾阳虚证、气滞痰凝证、气阴两虚证、痰瘀互结证、肝郁气滞证、痰凝血瘀证、气滞血瘀证、阴虚火旺证；证候要素包括气滞、痰凝、火热、血瘀、湿阻、阴虚、气虚、阳虚；通过数据挖掘对文献中的四诊信息进行聚类分析，得出四个证候，分别为脾肾阳虚证，阴虚火旺证，气滞痰凝证，痰瘀互结证。②临床收集的117例桥本氏甲状腺炎患者中，女性患者109例，男性患者8例，女性患者远多于男性患者；发病年龄主要集中在20-50岁；甲状腺功能情况中，仅抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体增高，机能正常者占大多数；甲状腺彩超中大部分患者有甲状腺弥漫性损害，部分可见线样强回声，并成网格样改变，且血流信号相对增加的情况，并可见甲状腺不同程度的肿大；常见的中医证候表现为颈前肿大、倦怠、乏力、易怒、自汗；临床四诊信息聚类分析共得出三个证候，分别为肝郁气滞证、脾肾阳虚证、阴虚火旺证。