山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 徐守莉

      急性化脓性甲状腺腺炎（acutesupurativethyroiditis,AST），是甲状腺非特异性感染疾病，因细菌或真菌经血液循环、淋巴道或邻近化脓病变蔓延侵犯甲状腺引起急性化脓性炎症。随着抗生素的使用，急性化脓性甲状腺炎变得极为罕见。以突发寒战、发热，甲状腺部位红肿热痛为主要临床特征。多发生于儿童，也可见于成人，以女性为多见。病变部位以甲状腺左叶多见，可反复发病。临床对AST认识不足，重视程度不够，早期易误诊成亚甲炎，若使用糖皮质激素会导致感染扩散，加重病情，极易发生败血症或气管食管瘘，且一旦脓肿形成，短时间内即可压迫气管造成窒息，危及生命。宋爱莉教授在近40余年的临床工作经验中，对诊治急性化脓性甲状腺腺炎的经验颇深，现阐述如下。

中医学中认为：痈者．奎也，气血为病邪所阻滞奎遏不通义，痈作为中医外科化脓性疾病的统称，其临床基本特点和属性，早在《内经》中已有较明确的论述。如《灵枢·痈疽》说：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通．奎遏水得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷髓不为焦枯，五脏不为伤，故名日痈。”这段论述已成为后世外科医家阐化脓性疾病的主要理论依据。又如东汉张仲景在《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病第十八》中谴：“诸浮数脉．应当发热．而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”又说：“诸痈肿，欲知有脓无脓。以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。”在这里．张仲景亦明确认为痈是化脓性疾病：后世诸家对痈的基本性质均予以明确阐述。元代疮疡大师齐德之在《外科精义辨疮疡疖肿证候法》中说：“六腑积热，腾出于外，肌肉之间，其发暴甚，肿反光软，侵占大者，痈也。”此亦形象地描述了痈的临床特征和属性。综上所述．中医学所说的痈．虽有内痈，外痈等部位的不同，但实为最终形成脓肿的化脓性感染病证的泛称。

急性化脓性甲状腺炎现存传统医学文献中虽无专门论述，但尚能查见类似本病的记载。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中有关“夹喉痈”的描述，就颇似本病：“此痈一名央痈，生于结喉两旁，属足厥阴肝经，足阳明胃经火毒上攻而致。” 宋爱莉教授认为，依据急性化脓性甲状腺麦表现有局部红肿热痛以及化脓性感染所致的全身症状，本病应属于中医学痈的范畴。按其发病的特定部位，本病多系肝郁胃热、风热、风湿、风火客于肺胃所致。风性上行．火性炎上．伤于风者上先受之。积热上壅，蕴聚化毒所致。温、热、火均为阳邪．性质相同但轻重程度不一。温为热之轻．火为热之甚。感受风温者症情较轻；感受风火者病情较重。AST其临床主要表现有：发热，头痛，寒战。呼吸或吞咽困难、甲状腺部位红肿热痛、以致形成脓肿。这些症状具有典型的疮疡阳证的特点当属中医外科的痈之范畴。痈早在《内经》中就有相关记载：“痈者，其皮上薄以泽，此其候也。”明代汪机《外科理例》说：“痈者，初生红肿突起，阔三、四寸，发热恶寒，烦渴或不热，抽掣疼痛，四、五日后按之微软。”该文对本病的症状描述颇深，而《景岳全书》则指出了本病的病因症状及转归，曰：“痈者，热壅于外，阳毒之气也，其肿高，其色赤，其来速者，其愈亦速”。清代高锦庭论述最为具体：“颈痈生之颈之两旁，多因风湿痰热而发。盖风湿外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆，脾中痰热随之。颈为少阳络脉循行之地，其循行之邪至此而结，故发痈也。”

2.1辨证分期

初期：平素嗜食辛辣、烟酒，河鲜海味等发物，又染不洁，致使肝胃郁热，火毒上壅，气血壅滞，而发本病。

成脓期：失治误治，火毒炽盛，气血腐败成脓。甚者毒邪内陷心营，闭阻清窍，引动肝风，高热抽搐。

溃后期：溃后脓出毒泄，可伴随肿消、痛减，病愈，亦可因毒邪内陷，气血耗伤，无力托毒，而见溃后久不敛口。

2.2辨证论治

（1）辨证要领：

①辨外感内伤：起病急，颈前皮肤红热，甲状腺肿胀疼痛较甚，并向耳、枕部放射，局部压痛明显，伴全身发热、咽痛，甚则声音嘶哑，舌红，苔薄黄，脉浮数，多为外感风热；颈前红肿灼热，疼痛剧烈，并向耳后，枕部放射，寒战发热，口气热臭，口干苦，舌红，苔黄，脉滑数，为肝胃郁热。

②辨甲状腺红热：急性化脓性甲状腺疾病，几乎都可见到局部有不同程度的红热现象，红热的轻重缓急与疾病的性质和病灶的部位有密切关系，如发生在浅部位，红热出现的早，表现重，明显；发生在深部位，局部皮肤红热出现的迟，表现不明显。

③辨脓：局部灼热，按之痛甚；如局部微热，按之肿块坚硬，无波动感，痛不甚，表示尚未成脓。气血充足者，其脓多稠；脓稠色黄者是气火有余，脓色黄白而质较稀，是气血虽虚，而犹可愈；脓中有淤血，则色紫且成块；脓色绿黑稀薄者，是蓄毒日久，有可能是损伤筋骨或正虚毒盛之象；脓液稀薄，腥秽恶臭的，多为穿膜着骨之证，预后差。

2.3论治要领：

宋爱莉教授认为本病主要因其多由肝郁胃热,风湿、风热、风火客于肺胃，火毒上壅所致，故以清肝泻胃，解毒消肿为基本治则，临证时需审证求因，辨证施药，早期以消法为主，用消散祛邪药物使毒邪得以消散；成脓期可采用托法，扶正祛邪，防止毒邪内陷，溃后正虚者，据不同证候，分别选用补气、养血、滋阴、温阳等药物。

2.4辨证用药

①初期

【治法】清肝泄胃,解毒消肿。

【方药】普济消毒饮加减。常用药物：黄芩9克、黄连5克、连翘6克、玄参9克、板蓝根9~15克.,马勃3克、牛蒡子9克,僵蚕3~9克、升麻3-6克、柴胡6克、陈皮3克、桔梗5克、甘草3克、薄荷3克加减。

【方义】本方以柴胡、牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕疏肝散风热；黄芩、黄连清泄胃热；板蓝根、玄参、马勃、桔梗、甘草清解头面结喉热毒，消肿止痛；陈皮理气而疏通整滞；升麻合柴胡协助诸药上达头面结喉，使药力直达病所；诸药合用，共奏清肝泄热，解毒消肿止痛之功。

【加减】若兼见气促声嘶，香咽疼痛者加射于6克、青果9克，蝉衣3克，胖大海3被；大便秘结者加大黄3~12克、芒硝6~15克,，以清热通便。若疼痛甚者加乳香6克、没药6克、延胡索9克。

②成脓期

【主症】肿块逐渐增大，皮肤发红，有剧烈疼痛，痛如鸟啄，肿块中央变软，按之有波动感。伴壮热，口渴，小便黄，大使干，舌苔黄，脉弦数。

【治法】清热解毒，托里透膝。

【方药】透脓散加减。常用药物：当归9克、生黄芪12克、炒山甲6克、川芎5克、皂角刺6克、自芷6克、银花9克、蒲公英9克、野菊花9克。

【方义】加速成脓，促使早日脓出、毒泄、肿消、痛减。黄芪益气托毒排通表；当归、川芎、穿山甲、皂角刺养血活血，直达病所，软坚溃脓；加黄酒少许以活血行瘀,，加速血液循环以助药力，诸药合用共奏补托排脓之功。

【加减】发热者,加黄芩、黄连、石膏、知母。便结者加大黄;溲赤者,加车前草、木通。

③溃后期

【主症】流出脓液，多数呈稠厚黄白色，为气血充足之征；亦有夹杂赤紫色血块的．为热伤血瘀之象。溃后排脓通畅，则局部肿退痛减，发热渐退，全身症状逐渐消失，舌苔转白，脉趋平。

【治法】排脓托毒，清解余热。

【方药】托里消毒散加减。常用药物:生黄芪、当归、白芍、党参、银花、生地、紫花地丁、皂角刺等。

【加減】体虚者宜调补气血，方以八珍汤加减。药用：党参15g、白术10g、茯苓10g、当归10g、川芎10g．银花15g、谷芽10g、生甘草5g等。口渴阴伤者,加石斛、花粉、芦根；纳差者，加生谷芽、生麦芽。

病案1.范厚子，男，9岁。因颈前左侧肿块伴疼痛2天就诊。患者2天前无明显诱因颈前左侧出现肿块,约枣大小，局部压痛明显，无红肿，全身发热，体温38.5℃，自述自年前前后三次感冒发热，伴扁桃体炎症，于当地医院应用青霉素治疗。现患者颈前隆起，左侧约枣大小肿块，发热，纳可。体格检查：左颈前隆起，表面无红肿，左侧甲状腺Ⅲ度肿大，中部扪及直径约3cm肿块，质韧硬，界尚清，可随吞咽上下移动，无压痛（+），双侧锁骨上窝扪及多个肿大淋巴结，压痛（+）。辅助检查：B超提示：左叶多发低回声，大者上极6.7*11.1mm，下极17.9*32.4mm，内部血流丰富。

中医诊断：瘿痈

证候：风热痰凝

西医诊断：急性化脓性甲状腺炎

治    法：疏风清热，解毒泻火                 

处方：北柴胡12g葛根10g牛蒡子9g牡丹皮6g 浙贝母10g桔梗6g生地黄10g重楼10 g 板蓝根15g虎杖15g全蝎6 g茯苓10g金银花10g连翘10g甘草3 g 陈皮6g。7剂，水煎服，日一剂。

并于彩超下定位行左侧甲状腺脓肿穿刺抽吸术,在彩超引导下以10ml空针于甲状腺峡部进针，抽吸约4ml黄色伴血性液体，留脓液送培养及药敏，局部加压包扎，嘱患者压迫半小时，冰袋冷敷。完毕后肿块局部大青膏外敷（24小时更换），抗生素抗感染治疗，炎琥宁抗病毒，甲强龙抑制免疫治疗。

二诊：一周后复诊，患者左颈部肿块减小，无红肿及明显压痛，余无明显不适。查体：颈前无明显隆起，左侧甲状腺呈I度肿大，未及明显肿块，颈部淋巴结无明显肿大。结合脓培养结果示：大量中性白细胞，组织细胞及淋巴细胞。继续配合冰袋冷敷，肿块局部大青膏外敷（24小时更换），抗生素抗感染治疗，炎琥宁抗病毒。上方去虎杖、重楼、丹皮，继服7付。

三诊：患者半月后复诊，左颈部未及明显肿块，无明显疼痛及红肿不适，纳眠可，二便调。查甲状腺彩超示：双侧甲状腺未见明显异常。诸症缓解，无明显不适，嘱患者定期门诊随诊，电话随访无复发及不适症。

宋老师提出该患者颈前肿块2天伴发热属瘿痈范畴，本病多因内有肝郁胃热，积热上壅，挟蕴结，以致气血凝滞，郁而化热，舌红，苔白腻，脉弦滑辩证为风热痰凝证。本病要与颈痈相鉴别，后者发病在颈部两侧，皮色渐红，肿痛灼热，易脓易溃。西医上还要与结节性甲状腺肿和甲状腺癌相鉴别：前者颈前肿块柔软无痛，可随喜怒而消长，多无急性感染表现。后者肿块质地坚硬，生长迅速，表面粗糙不平，推之移动度差，多有声音嘶哑，饮水呛咳等神经侵犯症状。方中应用柴胡、葛根、牛蒡子疏风清热为君药；生地、丹皮、双花、重楼、板蓝根解毒凉血、泻火为；瓜蒌、天花粉清热涤痰散结，全蝎、浙贝、云苓、桔梗化痰散结消肿为佐；甘草调和诸药。患处外敷大青膏取其清热解毒、消肿止痛之效。并结合脓培养结果辅以抗炎及炎琥宁抗病毒，甲强龙抑制免疫治疗。二诊三诊复诊后病情逐渐好转并痊愈。