山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 时光喜

      中医外治是祖国医学的重要组成部分，是中医治疗学的重要分支，早在《素问》便有“内者内治，外者外治”的说法，广义的外治即泛指除口服药物以外施于体表或从体外进行治疗的方法，如药物外洗、敷、熏、针灸、按摩、气功 、音乐疗法、体育疗法等均属该范畴; 狭义的外治是指运用药物、手术、物理方法 或使用一定器械等，直接作用于患者体表患部或病变部位而达到治疗目的。外治法具有作用迅速直接、运用方便灵活等优点。

宋爱莉教授是全国名老中医，潜心研究乳腺疾病30余年，善于灵活运用中医外治方法治疗乳腺疾病，运用中药透皮治疗乳腺增生病及小切口置管引流或配合彩超小脓腔搜刮提脓去腐治疗肉芽肿性乳腺炎临床取的良好疗效。

乳腺增生病(Hyperplasia of Mammary Gland , HMG)又称乳腺结构不良，是乳腺主质和间质不同程度地增生与复旧不全所致的乳腺结构在数量和形态上的异常。是育龄期女性常见病、多发病，约占乳房疾病的70％，占育龄妇女40％，其发病率有逐年升高的趋势。重症乳腺增生、非典型增生属癌前病变，癌变率大于10％，较普通人群高5～18倍，严重影响妇女身心健康，是乳腺癌一级预防的重点。

现代医学治疗本病多采用激素制剂、维生素类药物及手术等治疗方法，手术只能切除局部病变，解除不了生成因素，其他部位仍可发生；激素替代疗法不能从根本上调整内分泌功能，长期使用产生严重的副作用，病人难以接受。

中医药从整体观念出发，辨证与辨病相结合，采用疏肝理气，健脾利湿，活血化瘀，化痰软坚，调补冲任等方法，通过调节激素水平或阻断激素作用靶点、抑制血管生成、促进细胞凋亡等，从多方面、多角度起到治疗作用，已经越来越被国内外专家所重视。宋爱莉教授在乳腺增生病的中医辨证治疗、临床诊断等方面具有丰富的经验，多年来取得丰硕的科研成果。1992年在逍遥散和二仙汤基础上自拟有效方药乳宁Ⅰ、Ⅱ号方，并制成流膏，功效疏肝理气、化痰散结和调摄冲任、温阳化痰，分别用于肝郁气滞、痰瘀凝结和肝郁肾虚、冲任失调所致的乳腺增生病。1998年，根据乳腺增生病的主要病因病机和乳房肿胀、疼痛、结块等主要症状，率先提出乳腺增生病中医辨证分型中增加脾虚型，拟定以疏肝健脾、活血利湿为治则的抗增汤（香附、柴胡、橘叶、茯苓、白术等）。达到消肿止痛、抑制腺体增生目的。

但是中医辨证施治采用中药汤剂治疗，难以适应现代人快节奏生活和服汤药心理，使患者难以坚持治疗，加之情绪影响，其病情容易反复发作，疗效不稳定，长期服用容易造成肝胃的损伤。而中西医结合、专方成药如片剂、胶囊剂、针剂等等方法，疗效虽然较好，但疗程较长，费用较高。

宋爱莉教授擅长灵活运用中医外治法治疗乳腺疾病，大清膏外敷治疗肿块期乳痈，小切口置管引流治疗化脓期乳痈，取得良好临床疗效，中医药外治法疗程短、见效快、操作简单且价格便宜，符合患者的要求，具有一定优势。药物通过透皮吸收而起到治疗作用，它不但可避免肝脏的首过效应，而且可降低患者个体间及个体内差异，维持稳定血药浓度。外用制剂可提供一种长期给药方法，也可随时停止给药，是一种非常方便的给药方式。

此外，该病亦可配合其它辅助治疗，将中药与现代科学技术相结合，采用新的仪器与设备，利用电、光、声、磁等作用，以促进外用药物的吸收，提高外治的疗效，减少患者内服药物的痛苦。

中药经皮给药是中医外治法的一种形式，是将药物直接施于患处或相应穴位，通过透皮吸收，药力直达病所，发挥药效，达到相应治疗目的。经皮给药具有三大优点：药物可不受肝脏和胃肠道的“首过效应”的影响，药物利用率高，可减小对胃、肝脏的损害；可避免药物在肝脏或胃肠道内的降解或失活；可按需要的速率将药物透皮输入体内，血药浓度保持恒定。透皮吸收制剂是一种新型的控制释放给药系统，具有使用方便、无胃肠道刺激和肝脏首过效应、血药浓度平稳等特点，深受患者的欢迎。

中药经皮给药方法很多，敷、贴、薰、蒸、洗、浴等。一般药物若能通过表皮，都容易从真皮吸收到人体内。药物透皮吸收就是药物与局部皮肤接触，穿过角质层，扩散透过皮肤，其后由毛细血管或淋巴管吸收进入机体的一种给药方式。药物透皮吸收可通过完整的表皮、角质层细胞间隙、毛囊、皮脂腺及汗腺等途径实现。虽然皮肤细胞膜是类脂性的，非极性较强，一般脂溶性药物较水溶性药物更易穿透皮肤，但其组织液却是极性的。因此，既具有一定的脂溶性又具有适当水溶性的药物，其穿透作用最强。此外，通过选择皮肤角质层薄、毛孔多的部位或适当穴位、增加皮肤温度，增加皮肤角质层的水合作用，选择乳剂型基质，添加表面活性剂及促渗剂，利用离子电渗及超声法等，也能促进药物透皮吸收。乳房的皮肤和腺体内具有丰富的血管和淋巴管，外源性药物可通过这些途径充分渗透至乳腺小叶周围，发挥良好的治疗作用。

宋爱莉教授在总结古今研究乳腺增生病的基础上，根据本病主要病因病机和乳房肿胀、疼痛、结块等主要症状，提出了理气活血、通络散结、消肿止痛的立法原则，选用无毒无味、滋润肌肤、易于透皮吸收的霜剂为基质，在归纳传统外用方剂的基础上，制成了乳宁霜。处方组成：丁香、元胡、红花、王不留行、冰片、麝香等。丁香、元胡为君药，丁香性温、味辛，能温肾助阳，行气止痛。其有效成分为挥发油中的丁香酚、丁香酚乙酸脂，药理研究表明丁香有显著的抗血栓形成和抗癌作用，丁香酚有抑制脂氧化酶和环氧化酶作用，能抑制巴豆油引起的小鼠耳壳肿胀；而且丁香提取物还有促进透皮吸收的作用，能够显著促进药物的经皮透过量。既可以作为乳宁霜的主要药物，又可以作为乳宁霜的促透剂。元胡性温、味辛苦，活血行气止痛。其有效成分为生物碱，如延胡索醇、延胡索素（甲、乙、丙、丑）， 药理研究表明以延胡索乙素的止痛、镇痛、抗惊作用最强。二药相伍既能理气活血又能化瘀止痛，共为君药。方中红花、王不留行为臣药，红花味辛性温，能活血通经，祛瘀止痛。红花的有效成分是红花黄色素，杨晓君等研究发现具有改善微循环、扩张冠状动脉、降血压、耐缺氧、活血化淤、抗炎镇痛等多种药效。张前等认为羟基红花黄色素A能显著抑制鸡胚尿囊膜新生血管生成，其作用机制之一是通过抑制bFGF、VEGF及VEGFR(flt-1)的mRNA表达来实现的，提示羟基红花黄色素A可能是一很有潜力的血管生成抑制剂。王不留行味苦性平，活血通经止痛，下乳消肿，善利血脉，为下乳散结专剂。冯爱成研究认为王不留行的有效成分能够使豚鼠的血液粘度、屈服应力显著降低，改善了豚鼠血液流变中高粘状态，改善了微血液量，缩短血流循环时间，增加组织血流灌注量，同时也会改善微血管形态，降低血液的瘀滞和汇集，为王不留行的活血、行血、通瘀、通络作用提供了实验依据。二药相配活血祛瘀，通络止痛加强君药活血行气之功。冰片性凉，味辛苦，通诸窍，散郁火，消肿止痛。麝香性温味辛，有开窍止痛、活血散结之效，引药直达病所。其芳香走窜能散能通，通行十二经。药理研究表明冰片、麝香均有显著的抗炎镇痛作用，而麝香还有雄激素样作用，能够对抗雌激素对乳腺组织的刺激。二药为佐使药，配合君药加强行气活血之功，配合臣药可加强化瘀消肿止痛之用，并能引药直达病所。

全方的配伍立足于气血，辛开苦降，升降有序，行气以活血，化瘀而不伤血。行气药物可以调节植物神经功能，抑制交感或副交感神经的兴奋性，改善血液的高“凝、粘、聚、浓”的病理状态，抑制组织内单胺氧化酶的活力，抑制胶原纤维的合成，从而降低体内的雌激素水平。活血化瘀药物具有改善全身和乳腺局部的血液循环，减轻乳腺组织的充血水肿，抑制成纤维细胞分泌胶质，减轻结缔组织增生的作用，促进免疫器官的代谢功能，使病灶处吞噬细胞增多，抗体浓度提高，从而增强免疫作用，清除病理产物、代谢产物抑制增生病变。

纵观全方，配伍严谨，既针对乳腺增生病的病理中心，又能清除痰浊瘀血形成的各因素，不仅体现了辨证施治的指导思想，而且蕴藏着积极的病因治疗，诸药合用，共奏理气活血、通络散结、消肿止痛之效。

“乳宁霜外用治疗乳腺增生病的临床与实验研究”是山东省中医管理局1995年中医科技发展计划资助课题，宋爱莉教授团队主要进行了乳宁霜的制备工艺、药效学、毒理试验研究以及临床验证的研究。结果证实乳宁霜组方合理、制备工艺先进，无毒副作用，疗效肯定，具有明显的止痛散结、改善血液循环、调整内分泌等作用，从而抑制乳腺增生。经传家鉴定，研究成果达到国内领先水平，并获得1998年山东省科技进步二等奖。

“乳宁霜透皮对乳腺增生病大鼠作用机制的研究”项目来源于山东省科技厅2002年山东省中医药科技发展计划，宋爱莉教授团队主要通过动物试验探讨了乳宁霜透皮吸收治疗乳腺增生病的作用机制，并发表文章8篇。

    研究突破了口服给药的方法，采用大鼠乳房皮肤用药加按摩，从不同的角度阐述了透皮干预乳腺增生的作用机制，更科学、真实、可靠地证明了乳宁霜外用的良好效果，丰富了实验方法，结果更符合临床实际，实验数据更具有可靠性和应用价值。

    透皮试验通过离体鼠皮高效液相色谱法测定乳宁霜主要成分丁香酚的24小时透皮率达17％以上，说明乳宁霜的有效成分易于透过皮肤发挥治疗作用，充分证实了中药霜剂皮肤给药具有良好的透皮吸收作用，为乳宁霜治疗乳腺增生病的开发应用提供了可靠依据。

本研究从血流动力学、组织病理学、血清学、细胞学等深层次多角度验证了乳宁霜干预乳腺增生大鼠的作用机理，结果显示乳宁霜透皮用药疗效显著，具有改善大鼠乳房微循环和血液高凝高粘状态，调节内分泌作用，能调控血管生成相关因子（VEGF、bFGF）表达，影响乳腺组织血管生成;降低增殖细胞核抗原（PCNA）、细胞凋亡抑制因子（bcl-2）表达，升高细胞凋亡促进因子（bax）表达，抑制乳腺组织细胞增殖，促进细胞凋亡，达到治疗乳腺增生目的。该研究丰富了乳宁霜透皮作用的实验内容，从组织学及分子生物学水平揭示了该药的作用机制，提供了中药治疗乳腺增生病新的切入点和思路，丰富了中药外用实验基础理论及方法，具有重要的学术意义和实用价值。为完善乳腺增生病的中医药治疗、解除患者病痛作出贡献。