山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 刘杨

      亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、假结核性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎。本病主要以甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，亚甲炎在发病之前多有病毒感染症状，甲状腺会出现明显疼痛，且可放射到耳部，当吞咽时，疼痛加重明显，会出现食欲减退、肌肉疼痛、发热、多汗、心动过速等全身不适的症状。甲状腺呈轻至中度肿大，有显著触痛且质地较硬，部分患者会有颈部淋巴结肿大。近年来，本病发病率逐渐增高，临床变化多样，容易误诊、漏诊。宋爱莉教授致力于综合治疗甲状腺等疾病临床研究40余年，在亚急性甲状腺炎的诊疗方面积累了丰富的临床经验。现将宋爱莉教授治疗亚急性甲状腺炎的经验总结如下。

中医并无亚甲炎的相应病名，但多将其归于“瘿病”等范畴。战国时期的《庄子•德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋•季春纪》上说“清水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿病与地理环境密切相关。然而“瘿病”的范畴过于宽泛，《圣济总录•瘿瘤门》从瘿病的病因角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极---病症方论•瘿瘤证治》提出瘿病可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。然而，虽然瘿病分类很多，但临床症状与亚甲炎相符合的病名却没有。《素问•至真要大论》岐伯曰：“诸风掉眩，皆属于肝…诸热瞀瘛，皆属于火，诸痛痒疮，皆属于心…”然而金•刘完素在《素问玄机原病式》将此经文改为：“诸热瞀瘛，皆属于心，诸痛痒疮，皆属于火。”后世医家赞同者甚多，吾师观点亦与之相同。《灵枢•邪气脏腑病形篇》云：“心脉急甚者瘛疭为”；张景岳云：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛”，而神与血皆为心之所主。故应为“诸热瞀瘛，皆属于心”。李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓。同样说明了火热之邪与痛、痒、疮之间的密切关系。故应为“诸痛痒疮，皆属于火”。吾师针对亚甲炎发热、瘿肿、瘿痛等临床表现及对其病因病机的理解，认为其中医病名可称为“瘿痈”。

关于亚甲炎的病因病机，众多医家观点各不相同，然而比较公认的病因病机多有外感风热，肝郁化火，热毒壅盛等几种。宋教授根据传统中医理论及临床经验认为亚甲炎的病因应为外感风邪合并肝郁化火，内外合邪聚于瘿部而致病，单纯的外感风邪或者肝郁化火都不会发展为亚甲炎，二者缺一不可。外感风热邪毒袭表，热毒蕴结，气血壅滞；或热毒壅盛，灼伤津液，炼液为痰，痰阻气机，气机郁滞，血行不畅，以致气血痰热互结于颈部而发病。足厥阴肝经循喉咙之后，上吭嗓，甲状腺位于肝经循行之经脉上，因此可见亚急性甲状腺炎的发病与肝的生理功能异常密切相关。情志不遂及长期抑郁导致肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，灼伤津液，炼津为痰；或肝失疏泄，气机不畅，津液输布异常，津停则成痰，痰阻气机，气血瘀滞，最终致气血痰热互结于颈前而发为该病。随着病情的发展，多数患者经治疗后，正气恢复，毒邪消散，疾病痊愈；部分患者因郁火不得疏泄或过服刚躁之剂，耗损阴津而出现阴虚内热证；或因病程迁延日久损伤后天脾胃，加之素体先天肾阳不足，脾失运化，津液失于疏布，肾失气化，蒸腾失司，水湿内停，聚湿生痰而出现阳虚痰凝证。

2.1 中医对于外感风邪的认识

自然界中具有轻扬开泄、善动不居的外邪，称为风邪。风邪为外感病因的先导，寒、湿、燥、热等邪往往都依附于风而侵袭人体。在临床上，风邪为患也较多，且易与六淫诸邪相合而为病，故《素问•骨空论》说：“风者百病之始也……风从外入令人振寒，汗出头痛，身重畏寒。”风邪轻扬开泄，而易袭阳位，其具有清扬、升散、向上、向外等特性，《素问•太阴阳明论》篇说：“伤与风者，上先受之”，故风邪致病常易侵袭人体的上部、肌表、腰背等阳位。风邪上扰头面，则头项强痛、口眼邪；风邪侵袭于肺，则肺气不宣，可见鼻塞流涕、咽痒咳嗽等症；风邪客于肌表，可见恶风、发热等表证；因其性开泄，具有疏通、透泄之性，故风邪侵袭肌表使得腠理开泄，而出现恶风、汗出等症状。

2.2 中医对于肝郁化火的认识

肝气郁结是指肝的疏泄功能不及，气机郁滞不畅的病理变化。肝性喜条达而恶抑郁，肝气郁结之证多由情志抑郁、气机阻滞所致。情志抑郁，则郁而化火，肝火循经上攻头目，则头晕、头痛，面红目赤；肝火上炎耗津，挟胆热上蒸，而见口苦咽干；火热内扰、心神不安，则不寐或恶梦纷纭。肝气郁滞，则气机不畅，经脉不利，故胸胁、乳房或少腹胀闷串痛，情志抑郁易怒，善太息；若肝郁日久，气滞血瘀，可见胁下积块;肝气郁滞，气病及血，冲任不调，则见月经不调、痛经，甚则闭经。肝气郁而不疏，则气机不能畅达，气郁化火，化火伤阴，灼津为痰，肝郁气结痰凝，痰随气逆，循经上行，搏结于咽则见梅核气;痰气搏结于肝胆经脉，则为瘿瘤、瘰疬、乳癖等。

对于亚急性甲状腺炎的诊断，宋教授强调现代医学检查手段和指南对明确疾病诊断的重要性。中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病防治指南》: 根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大或有结节，结合辅助检查血沉显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺碘131摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。

亚急性甲状腺炎的临床表现多样，故临床应详问病史，仔细查体，结合血沉、甲状腺功能、抗体，以及甲状腺超声等辅助检查，注意与下列疾病相鉴别，避免误诊误治。①与上呼吸道感染相鉴别：上呼吸道感染一般起病急，常有畏寒发热，周身不适，乏力，鼻塞流涕，咳嗽咽痛等临床表现，咽部疼痛应注意与甲状腺疼痛相鉴别，上呼吸道感染患者体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，亚急性甲状腺炎患者表现为甲状腺局部疼痛，随吞咽上下活动，或有肿大且质硬及甲状腺功能和碘131摄取率异常等变化。②与甲状腺功能亢进相鉴别：碘致甲状腺功能亢进或者甲状腺功能亢进时碘131摄取率被外源性碘化物抑制，出现血清 T3、T4升高，且碘131摄取率降低，应注意与亚急性甲状腺炎甲状腺毒症期相鉴别，但其无甲状腺部位疼痛、全身症状及红细胞沉降率增快。③与引起颈部疼痛的其他疾病相鉴别：若患者突出表现为颈部疼痛，有明确而局限的压痛点，甲状腺肿大、质硬或有结节，应与急性化脓性甲状腺炎、颈部淋巴结炎、结节性甲状腺肿伴出血、桥本甲状腺炎等相鉴别。急性化脓性甲状腺炎表现为甲状腺局部或邻近的组织红肿热痛、全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶；白细胞明显增高，核左移；但甲状腺功能及碘131摄取率正常。颈部淋巴结炎的患者可有发热、恶寒、食欲不振等全身症状，颈前两侧的淋巴结均可肿大，但不随吞咽上下移动，且无甲状腺功能异常，而亚急性甲状腺炎的颈部肿块随吞咽上下移动，甲状腺功能也常有改变。结节性甲状腺肿伴出血可有甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但无全身症状，红细胞沉降率不升高；甲状腺超声检查对诊断有帮助。此外，少数桥本甲状腺炎患者可有甲状腺疼痛、触痛，活动期红细胞沉降率可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和碘131摄取率降低；但血清 Tg Ab、TPOAb 滴度增高，且无全身症状。经过诊断及鉴别诊断，明确诊断该病后，进行中医辨证论治。

宋教授根据亚急性甲状腺炎的中医病因病机、临床症候及疾病发生发展阶段的不同表现，将本病分为四个证型论治，即外感风热证、肝经郁热证、阴虚内热证和阳虚痰凝证。

4.1 外感风热证

此型患者常因素体气虚，卫表不固，风热邪毒乘虚而入，热毒蕴结，气血壅滞；或热毒壅盛，灼伤津液，炼液为痰，痰阻气机，气机郁滞，血行不畅，以致气血凝结于颈部而发病。 临床上常发病急，病程短，表现为颈前疼痛或肿痛，伴恶寒发热、头身疼痛，咽喉肿痛，口渴喜饮，小便黄赤，大便干燥。体格检查见甲状腺压痛（+），或有肿大，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：疏风清热解毒，活血散结止痛。方药：银翘散加减。常用药：连翘、金银花、黄芩、板蓝根、大青叶、蒲公英、紫花地丁、丹参、川楝子、延胡索、白芍、甘草。 方中金银花、连翘、疏散风热，清热解毒，连翘更善解毒软坚散结；板蓝根、大青叶清热解毒，凉血利咽散结；蒲公英、紫花地丁、丹参活血化瘀消肿；川楝子、延胡索行气活血止痛；白芍、甘草缓急止痛兼调和诸药。高热者，加石膏、知母以加强清热之功；痰热盛者加竹茹，川贝清热化痰；口干明显者，加天花粉、沙参、麦冬滋阴清热。大便秘结者，加大黄、芒硝以清热通腑。 现代药理学研究表明：金银花、连翘具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用，并能抑制炎症递质的产生与释放。板蓝根，大青叶有确切的抗病毒作用，可增强机体的防御机能，提高免疫功能。

4.2 肝经郁热证

此证患者常因忿郁恼怒或忧愁思虑日久，致肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，灼伤津液，炼津为痰；或因肝失疏泄，津液输布异常，津停则成痰，痰阻气机，气血瘀滞，最终致气血痰热互结于颈前而发为该病。 临床症状为颈前疼痛或肿痛，伴胸胁胀满，急躁易怒，头目眩晕，口苦咽干，或喉间梗塞感，少腹胀闷，胸胁窜痛，善太息，小便黄，大便干。体格检查见甲状腺有压痛或有肿大，舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。治法：疏肝清热，化痰散结止痛。方药：小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、黄芩、夏枯草、龙胆草、牡丹皮、赤芍、半夏、陈皮、浙贝母、薄荷、川楝子、延胡索、白芍、甘草。 方中柴胡疏肝解郁，与黄芩共行疏散邪热之用；龙胆草上清肝胆实火，下利肝经湿热；夏枯草清肝散结消瘿；牡丹皮、赤芍清热凉血，化瘀止痛；半夏、陈皮理气化痰，与柴胡配伍，共奏疏肝解郁，行气祛痰之功；浙贝母化痰散结；薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；川楝子、延胡索行气活血止痛；白芍、甘草缓急止痛兼调和诸药。颈前肿痛较甚者，方中可加川楝子、佛手等以行气活血止痛；结块较硬者，可加青皮、莪术等加强消瘿散结之功；心悸烦躁者，可加茯神、郁金、淡豆豉等以宁心解郁除烦。现代药理学研究表明：柴胡、黄芩等清肝泻火解郁类中药具有抗病毒、退热作用，并能抑制炎症递质的产生和释放，有利于控制亚甲炎的病情发展，缩短病程。夏枯草还具有明显的解热镇痛、调节免疫的功效。

4.3 阴虚内热证

随着病情的发展，多数患者经治疗后，正气恢复，毒邪消散，疾病痊愈。部分患者因郁火不得疏泄或过服刚躁之剂，耗损阴津而出现本证。临床症状常见颈部疼痛，或肿痛，伴骨蒸潮热，虚烦不寐，手足心热，咽干口燥，心悸、手抖等症状。体格检查见甲状腺甲状腺压痛（+），或有肿大，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴益气清热，散结消肿。方药：天王补心丹合一贯煎加减。常用药：生地黄、玄参、麦冬、知母、山萸肉、枸杞子、牡丹皮、泽泻、牡蛎、鳖甲、川楝子、延胡索、白芍、甘草。 方中生地黄、麦冬、玄参、知母滋阴清热，生津养液；山萸肉、枸杞子滋补肝肾之阴；牡丹皮、泽泻清肝肾之虚火；牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；川楝子、延胡索行气活血止痛；白芍、甘草缓急止痛兼调和诸药。咽干咽痛时，加用南北沙参、玉竹、桔梗养阴清肺；心悸多汗者，加黄芪、牡蛎、麦冬、五味子益气固表养阴止汗；失眠多梦者，加用酸枣仁、夜交藤、茯神宁心安神。

4.4 阳虚痰凝证

部分患者病程迁延损伤后天脾胃，加之素体先天肾阳不足，脾失运化，津液失于疏布，肾失气化，蒸腾失司，水湿内停，聚湿生痰而出现此证。多表现为颈前疼痛不甚或隐痛，或有肿物且质地坚韧，伴畏寒肢冷、面色少华，精神倦怠，乏力纳呆或肢体虚浮，大便溏薄。体格检查见甲状腺压痛不甚，或有轻度肿大，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉弱无力。 治法：温阳化痰，消肿散结。方药：阳和汤加减。常用药：熟地黄、肉桂、鹿角胶、麻黄、白芥子、茯苓、白术、菟丝子、女贞子、枸杞子、川楝子、延胡索、白芍、甘草。方中熟地黄温补营血，补肾填精；肉桂、鹿角胶补肾助阳；麻黄、白芥子温化寒痰，通络散结；川楝子、延胡索行气活血止痛；白芍、甘草缓急止痛兼调和诸药；张介宾在《景岳全书》中提到：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”故方中加入菟丝子、女贞子、枸杞子滋补肝肾之阴，已达到“阴中求阳”的目的。神疲乏力者，加党参、黄芪益气升阳；食少腹胀者，加焦山楂、神曲、莱菔子、鸡内金健脾消食；胸胁胀满者，加柴胡、香附疏肝理气，陈皮、枳壳理气宽胸。 此阶段患者可能出现甲状腺功能减退，血清 FT3，FT4 均降低，TSH 水平升高。有研究称温补肾阳药物通过调节整体，提高机体免疫功能，改善甲状腺及全身组织细胞的代谢功能，促进甲状腺组织功能恢复，增高激素分泌量，提高患者血清中甲状腺激素的浓度，并不等同于激素的替代治疗。

患者乔某，女，36岁，2015-3-6 来我院就诊。主诉：颈前肿大疼痛半月余。现病史：患者20余天前因感冒而出现咽痛，伴发热、恶寒、头痛等症状，自服感冒清热冲剂及消炎药物症状略有好转，但甲状腺的肿大及触痛明显增强，吞咽时疼痛加重，近期间歇性发热，最高体温39.0℃。舌尖红，苔薄白，脉弦细数。检查：神志清晰，语声清晰，甲状腺II°肿大，左侧触痛(+)。甲状腺彩超示：左叶甲状腺不规则性增大，可见12.4*18.7mm低回声区，边界不清，回声欠均匀。甲功5项检查结果示：FT3：8.6pmol/L（3.1~6.8），FT4：29.8pmol/L（12~22），TSH：0.011m Iu/L（0.27~4.2），Tg Ab 265.30Iu/m L（2.1~115），TPO Ab： 5.0u/m L（0~34）。血沉：95。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿痈，辩证属风热外袭，肝郁化火，阻于瘿络。治宜疏风清热，清肝散结止痛。处方：牛蒡子 12g、夏枯草 12g、连翘 12g、金银花15g、生地20g、荆芥12g、黄芪20g、党参10g、玄参10g、麦冬10g、北沙参10g、柴胡 12g、杏仁10g、木蝴蝶10g、浙贝9g、僵蚕10g、陈皮9g、甘草6g、羚羊角粉1g。佐以布洛芬1片/bid。二诊：服药7天后，患者颈前疼痛及肿大减轻。仍有低热，夜间体温最高为37.1℃。舌红，苔白少津，脉浮数。上方去羚羊角粉，加皂角刺12g，布洛芬停药。三诊：7天后，患者颈前疼痛消失。体温恢复正常。舌尖红，苔白少津，脉弦细。上方去加虎杖20g。四诊：服药一个月，患者复诊时已无明显不适，检查甲状腺触痛消失，甲功5项检查结果示：FT3：1.81pmol/L（3.1~6.8），FT4：6.34pmol/L（12~22），TSH：36.550m Iu/L（0.27~4.2），Tg Ab 5.93Iu/m L（2.1~115），TPO Ab： 11.73u/m L（0~34）。血沉：19。处方：玄参20g、丹参20g、党参10g、麦冬10g、连翘10g、牛蒡子20g、桔梗10g、北沙参10g、僵蚕10g、佛手10g、生黄芪30g、当归 10g、白芍30g、香附10g、甘草6g。佐以优甲乐25ug/qd。继续应用中药治疗1个月，复查甲状腺功能恢复正常，颈部肿痛无复发。

按：此患者属肝郁化火之体质，受外感风邪诱发而为病，糖皮质激素的效果虽佳，但减量时病情却加重，宋教授辨证外感风邪合并肝郁化火，内外合邪所致，治疗上以解肌清热，疏肝清火为主，方药采用牛蒡解肌汤合并丹栀逍遥散加减。牛蒡解肌汤出自《疡科心得集》，有疏风清热，凉血消肿之功效。主治颈项痰毒，外痈局部焮红肿痛，风热牙疔，头面风热，兼有表热证者。方中牛蒡子辛散风热，解毒消肿；连翘、夏枯草清热解毒，散结消痈；丹皮、玄参清热泻火，凉血散血，玄参与石斛、麦冬相配可滋阴清热。诸药相配共奏疏风清热，凉血消肿之功。丹栀逍遥散出自《内科摘要》，是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子而成，有养血健脾、疏肝清热之功效。主治肝郁血虚内热证。方中柴胡疏肝解郁，退热；当归、白芍与柴胡同用，补肝体而调肝用。就其方药组成，牛蒡子能外散风热，内解热毒，有清热解毒，消肿利咽之效，《药品化义》：“牛蒡子能升能降，力解热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰，面目浮肿，咽喉不利，诸毒热壅，马刀瘰疬，颈项痰核，血热痘，时行疹子，皮肤瘾疹。凡肺经风热，悉宜用此”，《药性论》：“除诸风，利腰脚，又散诸结节筋骨烦热毒”；夏枯草能清热泻火，散结消肿，《神农本草经》：“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头创，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”；栀子泻火除烦，清热利湿，凉血解毒，《神农本草经》：“主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡”；连翘清热解毒，消肿散结，疏散风热，《珍珠囊》：“连翘之用有三：泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也，为疮家圣药，三也”，《神农本草经》：“主寒热，鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒”；荆芥祛风解表，透疹消疮；石斛益胃生津，滋阴清热；玄参清热凉血，泻火解毒，软坚散结。

宋教授认为中医药治疗亚急性甲状腺炎较现代医学优势明显，但是明确诊断必需借助现代医学的检查手段，提倡“辨病与辨证相结合”，即把现代医学诊断、治疗与传统中医的病因病机、辨证论治紧密结合，强调“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合诊疗观点。在借助现代医学检查手段明确诊断的基础上，进行中医辨证论治，其疗效明显。在治疗亚急性甲状腺炎时，宋教授提倡以中医治疗为主，必要时可配合非甾体类抗炎药物消炎镇痛，但是尽量避免糖皮质激素对症治疗。若遇到已应用糖皮质激素治疗的患者，应在服用中药汤剂的同时，注意缓慢减少激素用量，直至停用。宋教授认为中医治疗亚急性甲状腺炎不是一日之功,也不是一成不变的,临床在辨证治疗时应兼顾表里,明辨虚实,对患者的体质因素也应加以考虑,注意随证应对,以变换方药,进而取得良好的临床疗效。