山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科 —— 时光喜

    中医学认为乳房的生长、发育和分泌功能都和脏腑、经络、气血津液等的生理功能密切相关，秉乘先天之精气，受五脏六腑十二经气血津液所养，在女子随精气的盛衰而出现不同时期的盈亏变化，其生理功能又与月经、胎孕、产育之间相互联系。因此乳房虽属局部器官，但通过十二经脉和奇经八脉的纵横联系与内在脏腑形成一个有机的整体，乳房要完成其正常的生理功能，离不开脏腑、经络、气血津液的协同作用，同时也是脏腑、经络、气血津液功能的具体体现。这种整体观念和现代医学的认识是相符合的，也是论述乳腺疾病病因病机的理论基础。

 （一）乳房与脏腑的关系   

乳房的生理变化，依赖着人体先天之精的禀赋、后天之精的补充，正如《素同·上古天真论》所说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾为先天之本，先天之精气藏于肾。脾胃为后天之本，水谷精微气血由此化生。肝藏血，主疏泄，胃主受纳，脾主运化，肺主宣发，心主血脉，共同完成气血的生成、运输、分布，乳房正是受五脏六腑十二经气血津液之所养，在肾一天癸一冲任性轴的协调作用下完成其生理功能，其中以肝的疏泄与藏血功能和肾的藏精功能对乳房的生理影响最大。

    女子以血为用，以血为本，其经、孕、产、乳的生理功能均需血的供养，而血的贮藏运行与调节的功能均归属于肝，取决于肝藏血而主疏泄的功能。故《临证指南医案》中提出：“女子以肝为先天。”说明肝与女子生理病理息息相关，在乳腺增生病的发生发展中也起着重要作用。

    足厥阴肝经贯膈，布胁肋，上注于肺，绕乳头而行，乳头属肝，肝为风木之脏，以血为本，以气为用，体阴而用阳。肝藏血而主疏泄，性喜条达舒畅而恶抑郁，肝主疏泄主要表现为调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化功能等三个方面。实际上人体的气、血、津液和精神情志活动都必须在肝疏泄功能正常的条件下，才能气血和调，气机畅调，经络通调，脏腑平调，发挥各自应有的作用。

    情志内伤是导致肝病的主要原因，肝为刚脏，职司疏泄，与情志关系非常密切，过分强烈和长期持久的不良情绪变化最易引起肝功能失调。肝失疏泄，肝气郁结，心情抑郁，多愁善感，太息不已，伴有胸胁或少腹胀满窜痛；当升发不足时，气血不得上承，乳房无以为养，则发育不良；当升发太过时，气升太过，下降不及，血随气逆，则急躁易怒，瘀阻乳络，胀痛如刺，部位固定。

    现代医学研究已经证实中医学肝主情志谋虑、藏魂的观点与神经系统的功能活动有关。情志变化可引起大脑皮质功能改变，致使自主神经功能紊乱而出现肝证。同时乳房作为一个靶器官，受下丘脑{体一卵巢轴的调控，而下丘脑的活动由更高级神经中枢（大脑皮质）通过神经递质所控制，外部环境中的各种感觉刺激、精神刺激等通过传人神经在神经中枢转化成化学信号，最后通过兴奋性或抑制性神经递质（如多巴胺、5-羟色胺、褪黑素）影响下丘脑的神经激素分泌，进而调控垂体和卵巢的激素分泌，对乳房和子宫产生不同的作用。因此肝主疏泄功能实际上是通过对大脑皮质和自主神经系统的作用来调节机体的神经内分泌功能，从而改善下丘脑一垂体一卵巢轴的功能，并与内分泌激素的代谢有关。

    肾藏精，主生殖和生长发育。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”人体在生长中，脏腑渐充，肾气乃盛，而使肾所藏之元精化生为“天癸”。天癸至，标志着女子性器官的生长发育，也包括了乳房的生长发育。肾气盛则天癸至，任脉通，太冲脉盛，男子溢精，女子月事以时下，两乳渐见丰隆，孕育后乳汁充盈而哺，完成孕胎、产育等生理功能。肾气衰则天癸竭，经绝，乳房也应之而衰萎。因此肾气对乳房的生理病理都有很大的影响。

    肾所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”是禀受于父母的生殖之精，“后天之精”来源于脾胃所化生的水谷精微以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后剩余部分，“先天之精”与“后天之精”相互依存，相互为用，在肾中密切结合而化成肾中精气，其主要生理效应是促进机体的生长、发育和逐步具备生殖能力，起着滋养、濡润和温煦、推动的作用。

    肾的阴阳气血失调，则必然影响肾的藏精功能，或为失于闭藏，或为精气不充，皆可导致机体的生长发育和生殖功能不良。凡先天肾精不足，可导致天癸迟至，冲任两脉失养而不通，在下表现月经病，在上表现为乳房发育不良、乳房异常发育；肾阳虚则推动无力，肝失疏泄，脾失健运，气血无以化生，水湿不能运化，气滞血瘀痰凝结于乳络，可产生乳中结核；肾阴虚则肝失所养，气血失和，虚火上炎，可灼津为痰，痰阻乳络，亦可产生乳中结核。

近来众多学者采用近代科学研究手段和方法，对肾虚的病理变化进行了卓有成效的实验研究和临床研究，加深了对中医学肾本质的现代认识。大量的实验研究结果表明，肾虚证包含性腺轴、甲状腺轴和肾上腺皮质轴三个轴上不同环节、不同程度的功能紊乱，其主要发病环节在于下丘脑或更高神经中枢的调节功能紊乱，患者存在着交感神经功能偏低而副交感神经活动相对处于亢奋状态，能量代谢障碍，免疫功能低下。定位研究表明，补肾药有类似内分泌激素的作用，对下丘脑一垂体一卵巢轴功能有多水平、多靶器官的调节作用，从而发挥下丘脑作为调控中心来调节神经内分泌免疫网络的作用。

    脾胃位于中焦，运化水谷精微、化生气血、运化水湿，在三焦中起到了枢纽的作用，使得水液正常分布于体内。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

    足阳明胃经为多气多血之经，自缺盆下于乳；冲脉（血海）起于气街，并足阳明夹脐上行，至胸中而散，故乳房属足阳明胃经。脾与胃相表里，为气血生化之源，后天之本。脾气主升，胃主通降，是气机升降的枢纽。脾胃功能旺则气血足，乳汁多而浓。《胎产心法》云：“产妇冲任血旺，脾胃气化则乳足。”如果由于饮食不节、劳役过度或七情所伤，胃气受到损伤则气血不足，导致乳汁缺乏或乳汁淡而稀。

    外邪侵袭，入里化热，热伤乳络，与血相结而形成瘀块；或过食膏粱厚味致痰热内蕴于阳明，或情怀不畅，忧思郁怒伤于厥阴，以致冲任受阻，厥阴之气不行，阳明之血热盛，气血相搏于乳内，结聚不散，或硬或肿，导致阳明胃热，乳房胀痛明显，恶心呕吐、呃逆口臭、大便秘结；脾气虚弱，固摄无力可见乳房下垂、松弛之症状，或非哺乳期乳汁自溢，或乳衄，或乳岩翻花流血不止等。脾失运化，湿聚为痰，痰阻乳络，可见乳房结核；湿与热搏结，结于乳络，可见乳痈；湿与肝火相兼，可见乳房皮肤瘙痒等。

    心主神明，乳房作为泌乳及性征器官，同样受到心神的主宰。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。“神”乃人的精神意识和思维活动，良好的心态，愉快的心境，对乳房发挥正常的生理功能具有良好的作用。

肺主宣发，朝百脉，布津液，输精于皮毛，《素问·五脏生成篇》云：“诸气者，皆属于肺。”现代医学认为，乳腺来源于外胚层组织，在功能和发生上属于汗腺的特殊变形，是人体最大的皮肤腺，这为肺气的宣发与乳汁的分泌排泄的密切关系提供了理论依据。

    经络将人体的五脏六腑、五官九窍相联系，内外、上下、表里相沟通，起到运行气血，濡养脏腑，调和阴阳的作用。乳房位于胸中，为经络交汇之处。足阳明胃经贯乳中；足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头；足少阴肾经从肾上贯肝膈，人肺中，其支脉人胸中足太阴脾经，上膈，经于乳外侧；任脉行于两乳之间；冲脉挟脐上行，至胸中而散，因此，乳房被称为“宗经之所”。女子乳房正常生理功能的发挥需要冲脉盛，任脉通，还需要五脏功能的正常，尤其是肾、胃、脾、肝，五脏六腑之精藏于肾，注于冲任；气血源于脾胃藏于肝，注于冲任；肝主疏泄而使冲任通调，故云冲任非但十二经之湖泽，秉受十二经之余气，上养乳房，下盈胞官，而且有调和诸经气血的功能，冲任两脉功能正常体现了五脏功能的正常发挥。

    妇人经与乳俱由气血化生，而乳房与胞富之间这种连接是由冲任两脉完成的，冲任皆起于胞中，冲为血海，上行于头，下行至足，全身十二经之血归属冲脉，是总领诸经气血之要冲，任为阴脉之海，循行于腹，多次与足三阴经及阴维脉交会，统任诸阴J之间的联系，输注全身之阴液，调节阴经气血，冲任二脉散于胸中乳房之处，任脉行经两乳之间，使气血上灌为乳，下注为经，乳房与胞官通过冲任二脉产生经络上的联系。

    乳房属于冲任二脉，然冲任无本脏，不能独行经。冲任隶属于肝肾，为气血之海，上荣为乳，下行为经，而脾胃为气血生化之源。叶桂也认为；“冲任隶属于阳明”，因此冲任失调与肾、肝、脾、胃的功能失调密切相关，肾气化生天癸，天癸激发冲任通盛，得以按时满溢，在下月事以时下，在上有乳房生理增生与复旧的变化，分娩后产生乳汁等特点。由于经、孕、产、乳屡伤精血，或因后天失养，房事不节，或忧思恼怒，乙癸同源，日久伤肾，冲住失调，气机郁结，痰浊阻滞，瘀血内停，循经上逆，客于乳房，是乳房各种疾病产生的一个重要原因，如宋代《圣济总录》中云：“又冲脉者，起于气街，并阳明经，夹脐上行，至胸中而散。盖妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”

精、气、神是人体生命的重要组成部分。

    气是维持人体生理功能的物质基础，同样乳房正常生理功能的完成离不开气。《医门法律·先哲格言》谓：“真气所在，其义有三，日上中下也，上者受于天，以通呼吸者也；中者生于水谷，以养营卫者也。下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者也。故上有气海，日膻中也，其治在肺中有水谷气血之海，日中气也，其治在脾胃，下有气海，日丹田也，其洽在肾，人之所赖，惟此气耳，气聚则生，气散则死。”

    气是一种动力，可生发、气化、营养、推动、输布。正是由于气的这一功能，维持了人体的正常生理功能，在乳房表现为肾气盛，天癸至，乳房则发育、成熟，功能健全；胃气盛，则体格健壮，产后乳汁多而厚。气有温煦、固摄、防御的功能，脏腑中肺主气，肾纳气，肺气主升，胃气主降，肝气疏达，心气鼓动，共同完成了人体正常的新陈代谢。

当气机失调时可以发生乳房疾病。

    气虚先天肾气不足，可出现先天性乳房发育不良症，加之后天脾气不足，乳房失养；胃气虚，受纳不足，脾气无力运化，气血化生无源，可出现乳汁不足、清稀，乳房松弛不收；脾气虚乳汁无权收涩出现乳泣；气虚脾失健运，恣食甘厚之品，蕴热于阳明，可产生乳痈、乳发等症。

   气滞气不行则滞。肺气不宣可为“滞”，表现腑气不通、大便不畅，在乳房疾病中宣肺通便是治疗的一个重要环节；肝气郁滞是乳房疾病病机中的一个重要部分，其因在于足厥阴肝经贯膈布胁肋，绕乳头，乳房与肝息息相关。肝脾气滞可致痰凝血瘀结于乳络产生乳癖；产后忧郁、肝气郁结易发乳痈。

    气郁化火气不行则滞而不通，气属阳，有温煦之力，气聚不散则壅积为痞，温之有余则可化热，热极生火，临床可见热迫血外溢的乳衄；外伤后气滞血瘀、瘀久化热成脓；肝气郁结，化火结毒的乳岩等。

    《灵枢·决气篇》云“中焦受气取汁，变化而为赤，是谓血。”血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，血在脉中周流不息，注五脏，灌六腑，濡养滋润着人体，有得温则行，得寒则凝，得热则妄行，溢于脉外则为瘀的特点，血的病理变化可引起乳房疾病。

    血虚  失血是最容易出现营养及滋润功能的减退，一般发生在大出血后。而营养不足，化生无源，或脾胃运化无力均可导致血虚，表现为乳房发育不良，产后乳汁不足、稀少等；如痈已成脓但脓稀薄、创口难敛并可见心悸、面色无华、头晕，舌质淡，脉细无力等全身症状。

    血热  热毒火毒入侵人体，进入营分、血分；肝郁化火，火热灼伤脉络，迫血妄行，在乳房可出现乳衄、乳痈、乳岩等疾病。

    血瘀  血瘀的出现可以是气虚失其帅血之功能，血行迟涩而为瘀；亦可气虚不能摄血，血不归经，离经之血而为瘀。可直接受外力作用阻滞经络气血运行而为瘀。气虚血瘀多见久病者，舌脉瘀象明显；而外伤瘀血多见局部疼痛、青紫瘀斑等，而瘀久不散者可蕴酿成脓。

气与血在乳房生理与病理中占有重要地位。杨仁斋《直指附遗方论·血营气卫论》中指出：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止……”《素问·调经论》云：“五脏之道皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”

 3.乳房与津液

    《灵柩·决气篇》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。……谷人气满，淖泽，注于骨，骨属屈伸；泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津液为水谷精微所化生，对全身脏腑器官有营养作用；同时津液的生成、输布、排泄受到脾、肺、肾（三焦）的调节。

    《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体津液主要是通过饮入胃，而代谢是通过呼出的水气、汗、尿、粪进行的。任何一个脏腑功能失调都可影响津液的正常代谢，导致津液的聚积，都可成为水饮、水肿、痰、湿等病理产物而产生疾病。而津液代谢过度，如腹泻、频呕、汗出频频等，可表现出津液不足，甚则亡津液。故饮食于胃后，脾主散精，将胃所游溢的精气散布于全身，化生为气、血、津液。脾失健运是临床上乳房病中常见的湿聚成痰成肿的原因，津液上归于肺，由肺宣发、肃降而通调水道、下输肾与膀胱，如肺宣肃功能异常，则可见水饮停聚成痰成饮。肾对津液的代谢表现在蒸腾气化，将清者上升分布，浊者下降以转入膀胱而出，而三焦是水液升降出入的道路，必经之道。