毒性弥漫性甲状腺肿1
2017.06.06患者姓名:魏丽芳 性别:女 出生日期:1974.1.23
就诊日期:2014.4.19 初诊√ 发病节气:谷雨前一天
主诉:发现颈两侧甲状腺肿大1年余。
现病史:患者诉一年前无意发现颈前肿大,平日情绪急躁,时有心慌气短,在当地医院就诊后,诊断为甲亢,并间断服用他巴唑治疗(具体药量不详),后未定期复查甲状腺功能,症状时有反复,未引起重视,近一个月来由于家事困扰,工作紧张而诸症加重,症见心悸,乏力,失眠焦虑,怕热多汗,体重下降,月经周期延长,舌质红,苔白腻,脉弦滑、略数。
既往史:既往体健
过敏史:否认食物及药物过敏史。
体格检查:心率98次/分,血压110/75mmHg,基础代谢率:+35,甲状腺Ⅱ度肿大,表面光滑,质软,无压痛,可闻及血管杂音。
辅助检查:彩超提示:甲状腺形态正常,左侧叶前后径2.3cm,右侧叶前后径2.1cm,峡部0.7cm,甲状腺内可见丰富血流信号,呈“火海征”,提示甲状腺弥漫性增大;甲状腺功能:FT3:11.2pmol/L,FT4:32.6pmol/L,TSH:0.01uIU/ml,TG:8.9(阳性),TM:7.3(阳性);
中医诊断:瘿病
证候诊断:痰瘀气滞
西医诊断:毒性弥漫性甲状腺肿
治 法:化痰行气为主,辅以养血安神
处 方:温胆汤和导痰汤加减
陈皮15g,半夏9g,茯苓12g,枳实10g,
竹茹30g,厚朴15g,浙贝10g,鳖甲15g,
远志12g,生牡蛎30g,胆南星9g,桃仁15g,
红花15g,炙甘草6g
共7剂,日一剂,水煎服。
复诊:
二诊(2014.04.26):服药后诸症减轻,心悸汗多、烦躁易怒明显缓解,焦虑感减轻,惟仍眠差。查体心率90次/分,舌淡红,苔薄腻,脉弦滑。上方加连翘12g、菖蒲6g。继服7剂。
三诊(2014.05.03):诸症好转,无明显心悸、烦躁,睡眠亦明显改善,舌淡红,苔薄白,脉弦。守方继服14剂。
四诊:(2012.05.10):诸症消失,复查甲状腺功能正常。
按语:
甲状腺功能亢进是临床较常见的疾病,又称弥漫性毒性甲状腺肿,祖国医学属“气瘿”范畴。原发性甲亢的病因尚不十分明确,可能与自身免疫有关,祖国医学认为多由情志内伤、愤郁恼怒致气机郁滞、气血津液输布受阻,凝结成痰,痰气互结而成本病。故治疗多责之于痰,宋师治疗是根据病人多兼有“热”,常用温胆汤和导痰汤加减治疗,即二陈汤加枳实、竹茹、胆南星,功能理气化痰、清热开郁,主治胆郁痰热互扰。本病例二诊即症状大减,惟睡眠欠佳,宋师增以入心经、泻心火之连翘、菖蒲,宗陈士铎《石室秘录》之本治法之意,心火去而寐自安。可见只要遵守辨证论治的基本原则,对药物的性味归经熟练掌握,而用之于临床,做到有的放矢,对疑难病亦可获良效。