患者姓名：康健京         性别：男         出生日期：1969.11.27

就诊日期：2014.08.07     初诊√           发病节气：立秋

 

主诉：颈前肿块半年。

现病史：患者半年前查体发现甲状腺肿块，位于颈前部，生长缓慢，偶有触痛，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等不适，急躁易怒，乏力，出汗较多，纳眠可，时有口干，喜冷饮，大便时干，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦。

 

既往史：既往体健，无重大病史可载。已婚。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

 

体格检查：颈前无明显粗隆，甲状腺I°肿大，可随吞咽上下移动，未及明显肿块，压痛（-）颈前淋巴结（-）

 

辅助检查： B超：甲状腺弥漫性损害，甲状腺多发实性结节。

           甲功：抗甲状腺球蛋白抗体4000，抗甲状腺过氧化物酶抗体600.

 

中医诊断：瘿痈

证候诊断：气滞痰凝

西医诊断：桥本氏甲状腺炎

治    法：清肝理气，化痰散结。

处    方：柴胡清肝汤加减。

柴胡12     香附12g   夏枯草15g   生地15g   元参15g

生牡蛎20g  三棱9g    莪术9g      醋山甲6g  陈皮9g

半夏9g     茯苓15g   浙贝9g      僵蚕9g    制南星9g   

共7剂，水煎服，日一剂。

复诊：

二诊（2014.08.17）：肿块无明显变化，乏力减轻，纳食可，舌淡苔薄白，脉沉细。中药上方加虎杖15g、重楼15g，继服。

三诊（2014.08.24）：诸症减轻，纳食可，余无不适，嘱托患者中药继服，不适随诊，定期复查甲功。

 

按语：

    本病的病因至今尚未完全阐明，但目前已被公认为是一种器官特异性自身免疫性疾病。近年来随着临床诊断技术的提高，发现本病发病率逐渐上升。目前临床上一般分辨证分型，基本方为主随证加减，单位药物、中西医结合、外治药物等治疗，均取得一定疗效，但无统一标准的治疗方法。笔者经多年临床观察，认为本病初期多虚实夹杂，晚期多脾肾阳虚，已基本方为主随证加减治疗取得较好疗效。方药中板蓝根、重楼、虎杖清热解毒和显著地抗病毒作用（动物实验证明病毒感染是本病外界因素之一），对降低甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶体有一定作用。方药中雷公藤具有免疫抑制和调节作用，可抑制两个抗体的产生，但因此药有毒，方药中应加补气健脾药，以减少副作用，应间断用药，以免肝肾功能损伤。昆明山海棠片、雷公藤多苷片、散结片临床观察也有降低抗体功能。本病确诊后，有临床型或亚临床甲减者，给予甲状腺激素治疗，老年人有慢性心功能不全者，酌情减量，近年来有据证明，本病引起甲减可以使暂时的，有10%-20%的甲减，使用甲状腺激素治疗，甲状腺功能自发恢复。本病一般不行手术治疗，如甲状腺肿大有压迫症状、结节不能排除甲状腺癌者，有报道本病伴发结节癌变率变高达23%，因此本病并结节手术探查指征者可适当放宽，纤维性甲状腺炎，本病甲亢药物治疗无效者，均应手术治疗。