苗某某，女，40岁。初诊时间：2013-05-06。

主诉：已婚10余年未孕，欲行第十一次胚胎移植，要求中药调理。

初诊：患者因双侧输卵管不通于2001至2003年行三次试管婴儿均未成功。2009年因行宫腔镜检查示：宫腔粘连、多发性子宫内膜息肉，行＂宫腔粘连分离术及子宫内膜息肉摘除术＂。术后至2013年5月行七次胚胎移植均未成功。既往月经20余天一行，6天净。LMP:2013.4.21，5天净，量少色黯，经行腰酸，经前乳胀。孕0。现月经第16天。白带量少。纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉沉细。本月月经第4天查血：FSH：7.12mIU/ml，LH:5.69mIU/ml，PRL:7.13 ng/ml，T:63.88ng/ml，E2:43.0Pg/ml。诊断：中医诊断：不孕症。西医诊断：不孕症，IVF前调治。患者素有血瘀，冲任阻滞不通，精卵不能结合，加之久病肾虚，精血不足，不能摄精成孕，故不孕；瘀血阻滞，故经色黯；瘀血阻滞，日久成癥，故有子宫内膜息肉。辨证：肾虚血瘀。治法：补肾活血，养血助孕。处方：当归12g、熟地18g、山药12g、川续断30g、菟丝子18g、淫羊藿18g、紫石英45g、川牛膝15g、牡丹皮9g、红花12g、柴胡12g、茯苓15g、陈皮9g、炙甘草6g、麦冬12g、桑椹子12g、黄芩12g、木香12g、丹参18g、百合15g、石斛12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2013-05-16）：LMP:2013.5.15，周期25天，现月经第2天，量少，色黯。舌淡红苔薄白，脉沉细。患者自服上药后大便稀，1日3次，矢气频。给予桂枝茯苓胶囊口服。经后继予上方加阿胶10g、鹿角胶12g、胎盘粉3g、炒白术18g，增强填补精血之力。7剂，水煎服。

三诊（2013-06-27）：LMP:2013.6.16，周期30天，5天净，经量较前增多，色改善。现月经第13天，外院B超监测已有成熟卵泡，欲行体外受精、胚胎移植。嘱其原方去阿胶、鹿角胶，继服3剂，移植后改服补肾安胎方加减：菟丝子15g、川续断18g、檞寄生15g、党参18g、炒白术12g、黄芩9g、麦冬9g、柏子仁12g等，水煎服，日一剂。

四诊（2013-07-18）：胚胎移植后14天，阴道少量咖啡色分泌物7天，无腹痛，无恶心、呕吐。舌红苔白厚，脉细沉。2013年7月16日查血：E2:249.7Pg/ml，P:14.81ng/ml，HCG:276.30mIU/ml。查血结果提示已经受孕，处方：上方加入苎麻根15g，旱莲草18g，炒山药30g，以补肾健脾，止血安胎。同时给予黄体酮60mg，im，qd；补佳乐1mg，po，bid；达芙通20mg，po，bid。

五诊（2013-07-19）：查血：E2:411.1Pg/ml，P:18.83ng/ml，HCG:873.90mIU/ml。给予HCG2000U肌肉注射，隔日一次。余治疗同前。

六诊（2013-08-01）：胚胎移植后28天，近5日阴道少量咖啡色分泌物，无腹痛，无腰酸，恶心，无呕吐。2013年7月31日，查血：E2:1098Pg/ml，P:45.32ng/ml，HCG:36332mIU/ml。继服上方，将苎麻根改为18g，加莲房炭12g，山萸肉12g，竹茹12g。7剂，水煎服。余治疗同前。

七诊（2013-08-08）：患者服药3天后血止，现胚胎移植后35天，纳眠可，大便不成形，1日1次，小便调。舌红苔白厚，脉细滑。2013年8月6日B超：早孕（双胎，均符合7周妊娠）中药去莲房炭，苎麻根改12g，旱莲草改15g，炒白术改18g，麦冬改15g，菟丝子改30g继服。停补佳乐。余治疗同前。次日査血：E2:1630Pg/ml，P:47.96ng/ml，HCG:91410mIU/ml。后继续治疗调理至12周妊娠。

患者后因产后前来复诊，得知其已平安产下一对男婴。

按：临床上多次IVF-ET失败患者，西医多责之于卵巢储备功能差或子宫内膜容受性差者，西药无有效药物。刘瑞芬教授对此类病人进行分析，认为肾虚血瘀为其核心病机。肾藏精，主生殖。该病人病情迁延日久，耗伤气血，致肾亏精血不足，肾虚血行迟滞，血行缓慢则易成瘀阻。所谓＂久病多虚，久病多瘀＂。反过来，瘀血阻络，则肾失所养，化精乏源。肾虚为本，血瘀为标。而多次IVF-ET在一定程度上会加重已有的肾虚，使阴更亏，阳更衰，瘀加重，二者形成恶性循环。故在治疗上主要以补肾填精，活血化瘀为主。当归、熟地黄、枸杞子、山药补肾滋阴养血；紫石英温补肾阳，暖子宫促进生育；莬丝子、川续断平补肾阴肾阳；川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气，活血通络，引血下行；其中牡丹皮还可凉血活血消癥；陈皮、茯苓理气和胃，健脾除湿。全方肾阴阳双补，养血活血，滋而不腻，温而不燥，补通兼施。因月经是下一个周期的开始，子宫内膜脱落后，新生的内膜得以修复，留得一分瘀，便影响一分新生，所以月经期当以祛瘀生新为主。故该病人经期给予桂枝茯苓丸，以温经散寒，活血化瘀生新，为阴长打好基础。因该病人阴虚较重，故进入胚胎移植周期后在调经1号方中加入阿胶、鹿角胶、胎盘粉等血肉有情之品以大补阴血，促进卵泡发育及内膜生长。同时加丹参、通草以活血通络，百合、麦冬以滋阴清热，养心安神。根据病情加入炒白术、炒山药等健脾益肾之品。肾虚冲任损伤，则胎元不固，易导致流产的发生。在胚胎移植后给予补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾，党参、白术、甘草，益气健脾安胎；黄芩、麦冬滋阴清热，凉血安胎。由于不孕及IVF-ET失败，患者精神压力大，致气血失和，肝郁化火，心肝火旺。所以刘老师对待该病人在补肾化瘀的同时，注重舒肝理气，养心安神，调理冲任。在其胚胎移植后，除对其进行语言开导，用若干成功病例现身说法，增强其信心外，在补肾安胎方中注意加入百合、柏子仁以滋阴清热，养心安神。

[医案标题]：补肾活血提高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功率

[原始资源]：前瞻性医案

[医案编号]：

[关键词]：

中医诊断：（病名）不孕症，（证候）肾虚血瘀

西医诊断：不孕症、IVF前调治

治法：补肾养血，活血助孕

方药：经验方调经1号方加减

[辨证要点]：

患者素有血瘀，冲任阻滞不通，精卵不能结合，加之久病肾虚，精血不足，不能摄精成孕，故不孕；瘀血阻滞，故经色黯；瘀血阻滞，日久成癥，故有子宫内膜息肉。证属肾虚血瘀。

[疗效]：经治疗2个周期后，再次行IVF-ET而受孕。

]                   于008老师审阅意见：同意

整理者：张丽娟