目前，我国对椎基底动脉供血不足（VBI）的研究相对较少，VBI中医理论研究缺乏创新点，临床与实验研究亦多为低水平的重复。本研究在总结VBI中医理论研究的基础上，结合导师运用补肾祛风通络法治疗VBI的经验，提出VBI络病说，并就中医药对VBI血管功能的影响作出初步探讨。
一、 VBI络病说
  （一）VBI中医理论回顾
   1 传统医学对VBI的认识
祖国医学虽无“椎基底动脉供血不足”这一病名，但根据其临床表现、病因病机，可归属于祖国医学的“眩晕”范畴。眩晕最早见于《内经》，称之为眩冒，对该病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中、运气有关，如《素问•至真要大论》云：“诸风掉眩皆属于肝。”《灵枢•海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢•卫气》说：“上虚则眩。”《素问•六元正纪大论》云：“木郁之发┉┉甚则耳鸣旋转。”
汉代张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一。金元时代刘完素在《素问玄机原病式•五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕病机应从风火立论。明代医家张景岳提出“无虚不作眩”，他在《景岳全书•眩运》中指出：“眩运一证，虚者居其八九，”“头眩虽属上虚，然不能无涉于下，盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阴中之阳虚者宜治其气，如四君子汤┉┉归脾汤、补中益气汤┉┉。所以凡治上虚者犹当以兼补气血为最┉┉”。虞抟在《医学正传》中提出“血瘀致眩”，并指出眩晕的发病有痰湿与肾水久亏之分，治疗眩晕亦当分别针对不同的体质及症候，辨证治之。此外，《医学正传》还记载了：“眩晕者，中风之渐也。”认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。陈修园将眩晕概括为“风”、“火”、“痰”、“虚”四字，在《医学从众录》指出：“总结前人理论，以为风者非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火而居，厥阴气逆，于是风生火动，故河间以风火立论也。风生必将挟木势而克土，土病则聚液成痰，故仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而为头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。其言虚者，言其病根；实者，言其病象，理本一贯。”秦景明在《症因脉治•眩晕总论》中认为阳气虚是本病发病的主要病理环节。汪机在《医读》中提出：“瘀血停蓄上冲作逆亦作眩晕，桃红四物。”杨仁斋则提出“瘀滞不行，皆能眩晕”。唐容川对瘀血致眩的病机作了更加详细的阐述，提出：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不通；血与水本不相离，血瘀必然导致水结，所结之邪聚于脾胃，上扰清窍，则头晕目眩作矣，故眩晕之根本在此血水之瘀结。”
  2中医研究VBI的近况
  2•1病因病机
  近代医家在前人的基础上作了进一步的研究，从法滋[1]认为眩晕的病因病机不外乎气血瘀阻、肝阳上亢、风痰上扰、气虚血瘀。黄立武[2]认为VBI主要由气虚血瘀引起，气虚为本，血瘀为标，因虚致瘀，气血不足，脉通不利，清窍失养而发病。毛书琴[3]亦认为本病乃瘀阻脉络、脑窍，致气血不畅，气虚是促成血瘀的条件，气虚血瘀是其主要病机。王国华等[4]则强调VBI发病在于瘀阻于内，络脉不通，清窍失养而致。刘灿康则认为本病为本虚标实之病，气血阴阳亏虚为本，风火痰瘀为标。李莉等认为本病的病因病机为肾阴不足，虚阳上亢，痰阻血瘀脑络。崔俐玲[5] 认为眩晕之成因与中老年人脏腑功能衰退，多脏受损，阴阳并虚，多痰、多瘀、多风的病理变化有关，其中尤以脾肾虚衰为主。乃因先天之肾渐衰，精血亏损，肝肾阴液不足，筋骨软弱，无以充髓海；后天脾运不健，聚湿成痰，血运无力而瘀血内停。一旦外因诱发，阴不敛阳而虚阳浮越，化风挟痰瘀上扰巅顶，瘀阻脑络，此为本病发病之机要。脾肾不足，痰瘀阻络，清阳不升，脑失所养是其病理特征。
  2•2 临床治疗
  2•2•1 辨证分型论治
  庄纪平[6]将眩晕分为三型：气滞血瘀、髓海失养者用自拟方（当归、僵蚕、赤芍、川芎、红花、血竭、全蝎、葛根、生黄芪、丹参、草决明、生山楂），气虚血瘀、清阳不升者用补阳还五汤加减（生黄芪、黄精、丹参、桃仁、升麻、赤芍、川芎、当归、红花、柴胡、炙甘草），脾气虚弱、痰瘀阻滞者用自拟方（党参、丹参、益母草、大黄、红花、生甘草、制南星、姜半夏、焦白术、赤芍、桃仁、石菖蒲）。刘国安[7]辨治本病分为七型，气虚血瘀型用补阳还五汤加减，气虚挟痰型用半夏白术天麻汤加减，气虚肝郁型用逍遥散加减，肝肾阴虚型用杞菊地黄汤合天麻勾藤饮加减，心脾两虚型用归脾汤加减，脾肾阳虚型用真武汤合吴茱萸汤加减，肝阳上亢型用天麻勾藤饮加减。李飞跃[8]等总结李国衡教授治疗椎动脉型颈椎病经验，将其分成肾虚肝旺型、气血两虚型、气血瘀滞型、痰湿阻滞型；肾虚肝旺型予益气通脉汤（生黄芪、太子参、生白芍、枸杞子、女贞子、桑葚子、绿豆衣、制首乌、菊花、穿山甲、毛冬青）加减；气血两虚型以八珍汤加减；气血瘀滞型以补阳还五汤加减；痰湿阻滞型用温胆汤加减；并用手法治疗及煎渣捣碎外敷，疗效较好。
  2•2•2 基础方加减治疗
  2•2•2•1 气虚血瘀论治  毛书琴[3]认为VBI主要由气虚血瘀引起，气虚为本，血瘀为标，以补阳还五汤煎剂治疗30例，临床疗效及血液流变学指标改善均优于对照组，临床总有效率86%。黄立武等以黄芪注射液配合复方丹参注射液治疗50例患者，总有效率98%。
  2•2•2•2 肝肾痰瘀论治  李莉[9]等以镇眩汤：熟地、山药各25g、川牛膝、川芎、鸡血藤、葛根、陈皮、地龙各15g、赤芍10g、蜈蚣2条（研末冲服）、全蝎、制南星各10g治疗本病患者41例，与西药对照组比较疗效较优。蒋建良以滋肾平肝化痰通络法（山萸肉、枸杞子、天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、鸡血藤、威灵仙、半夏、陈皮）治疗VBI 50例，总有效率90%。王子平等用通脉定眩汤（鸡血藤、葛根、钩藤、枸杞子、沙苑子、泽泻）治疗VBI 40例，总有效率97.5%。西比灵对照组40例总有效率70%，中药断药组40例总有效率35%，三组相比有显著性差异（P<0.01）。黄业芳将颈型眩晕分为急性期和缓解期，急性期予化痰活血益脑方（云苓、泽泻、半夏、竹茹、陈皮、枳实、天麻、白蒺藜、川芎、枸杞子），缓解期予健脾益肾养血方（党参、云苓、白术、杜仲、熟地、山萸肉、陈皮、甘草）取得良好的效果。
   2•2•2•3  肾虚论治  崔俐玲[5]认为VBI的病机以脾肾虚衰为主，治以星芎聪明汤（胆南星15g、川芎15g、葛根20g、太子参30g、蔓荆子15g、天麻粉3-6g、赤芍15g、甘草5g）随证加减，与对照组（尼莫地平20毫克，日3次）比较，疗效无显著差异。蔡美明等以建瓴汤（山药、生地、熟地、白芍、柏子仁、代赭石、生龙骨、生牡蛎）治疗老年性眩晕总有效率88.9%。李曼慧以杞菊地黄丸治疗VBI31例，总有效率96.7%。
    2•2•3  静脉针剂的应用
  近年来活血化瘀之静脉制剂逐渐用于VBI眩晕的治疗，黄立武[2]以黄芪注射液合复方丹参注射液共50例，总有效率为98%。张学良等以灯盏花、罗陆一以葛根素、张仲明以腹蛇抗栓酶治疗本病均取得较好的疗效。
（二）VBI络病说
VBI临床多表现眩晕、耳鸣、肢体麻木等症状，具有反复发作，经久难愈，入络入血等临床特点，属于中医学络脉病变的范畴。
1、 络病说源流
络病学说是中医理论体系中的一个重要组成部分，该学说认为，络脉是经络系统的分支，包括十五别络、孙络、浮络和血络等内容，络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞，痹阻不通的一类病证.络病学说形成于先秦,《黄帝内经》中就提出了络脉的概念、循行、生理、病理和治疗。至汉张仲景发展了这一理论,对部分络脉病证进行了理法方药的研究。《金匮要略》中虚劳、疟母、阴狐疝、腹痛、月经不利等证的病机与络脉瘀阻有关,并用大黄虫丸、鳖甲煎丸、蜘蛛散、下瘀血汤、抵当汤等活血化瘀通络止痛。叶天士称赞仲景用虫蚁蠕动之物以搜剔络邪,“圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,治经千百,历有明验。”“其通络方法,每取虫蚁迅速飞走之诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通,与攻积除坚徒入脏腑者有间。(《临证指南医案》)”朱丹溪对络病学说也有发展,指出“痰夹瘀血,遂成窠囊。”并提出用吐法等以化痰通络。络病学说在清代达到了顶峰,医家喻嘉言、叶天士、王清任、林佩琴、唐容川等人,均是络脉理论的倡导者和实践者。尤其是叶天士,在杂病方面善于治络。他首先明确提出了“久病入络”、“久痛入络”的理论,阐明了络脉病证的病因病机,认为风、寒、湿、热等邪蕴结脉络,或情志、劳倦、跌仆等损伤脉络,或久病入络,导致络中气滞、血瘀、津凝或络脉损伤所致,并创立了辛味通络诸法,有理气、化痰、活血等通络法。同时提出“大凡络虚，通补最宜”，主张用药宜活泼，忌呆滞，“滋阴腻浊”均与络病不宜，主张在补而不腻的方药中“另讲通络之义”。王清任将补气与活血结合运用于通络法中,其立论依据是：“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝则死矣”，并由此得出结论，气虚多导致血瘀阻络的病机变化，创补阳还五汤,用于治疗半身不遂、口眼歪斜、痿瘫等病证,多有良效。唐容川从血证方面对络病学说进行了阐发,提出了“凡血证,总以祛瘀为要”的著名论点。在长期临床实践中,我们总结前人经验,从络病学说探讨VBI的中医病机和治疗。
2、肾虚血瘀、络阻风动为VBI基本病机
 近年来，众多医家对VBI的中医病机进行探讨，多数认为本虚标实为其本质。我们认为，VBI的基本病机为肾虚血瘀、络阻风动。本虚以阳气亏虚为主，涉及肾、心两脏，其中又以肾虚为重，肾虚为本病产生的始动因素。标实是在本虚的基础上产生的，以瘀血痹阻络脉、风气内动为标，因虚致瘀，因虚成风，因瘀成风是本病的特点。
（1）肾虚为VBI始动因素，血瘀、风动为VBI基本病理改变
肾藏精，为先天之本，早在《素问•上古天真论》中，就记载了女子以七、男子以八为基数递进的生命规律，全面阐明了肾中精气的盛衰决定着机体生、长、壮、已的过程，随着年龄的增长，肾虚的出现不可避免。VBI常见于中老年人，临床多见：眩晕、耳鸣、肢麻、腰膝酸软等与肾虚有关的症状。《灵枢••海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。 ”指出肾虚致眩。张景岳认为：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下，盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也…阴中之阳虚者宜补其精”并列出左归、右归等相应方剂。陈修园认为：“肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而为头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。”进一步论述了肾虚致眩的理论。秦景明在《症因脉治》中言：“气虚眩晕之症：气虚即阳虚也…气虚眩晕之因：大病久病后，汗下太过，元气耗散…气虚眩晕之治：…肾气不足，都气丸；真阳不足，虚阳上浮者，肾气丸加鹿角胶为丸，摄伏降之。古方用一味鹿茸，浓煎服，治真阳虚者最效。”提出阳虚致眩的理论及治法。
肾为水火之源。肾中阳气为一身阳气之根本，对脏腑经络中的阳气具有温煦、蒸动的作用。心之阳气为血液运行之动力，能够推动、温煦血液在脉中正常运行。肾阳久亏，势必影响心阳，导致心、肾阳气亏损，无力行血，最终引起络脉瘀阻，形成络病。如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”。瘀血既是疾病过程中的病理产物，一旦形成，又常作为病因而阻滞入络，加重病情。患者先天禀赋不足或年老久病，致肾元亏虚，肾阳不足，无力温养心之阳气，心阳心气不振，血脉失于温养，鼓动无力，血运不畅，日久致瘀血内停，阻滞络脉，如清•韦协梦《医论三十篇》中所言“气不虚不阻”，叶天士在《临证指南医案》中亦云“至虚之处，便是留邪之地”。肾阳亏虚，脑失温养；兼之瘀血内阻，脑络不畅，气血不能上荣清窍，脑窍失养，则出现眩晕、耳鸣等VBI的症状。由此可见肾虚是VBI产生的始动因素，血瘀为其最直接的病理产物。
  中医学认为凡在疾病发展过程中出现眩晕、动摇、抽搐、振颤等病理反映，均是风气内动的具体表现。对于风气内动的论述，祖国医学偏重于热极生风、肝阳化风、阴虚动风、血虚动风，但阳虚亦可生风。阳主动，阳虚本当无力以动，但当阳气亏虚，不能温养脑窍、筋脉，即可出现眩晕、肢麻、筋脉拘急而动，此为阳虚动风。阳气不足病涉多脏，如中焦虚寒，阳气不能达于四末，手足筋脉失于温养，可拘挛为病，此为脾阳虚而生风。《太平圣惠方》记载：“夫肝脏虚损，气血不荣，内伤寒冷，致使两胁胀满，筋脉拘急，四肢厥冷…是肝气不足之候也”此为肝气、肝阳不足而生风。阳主化气行水，阳气虚衰，水气不化，寒水内停，浸渍筋脉，亦能生风。《伤寒论》言：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身闰动，振振欲僻地者”即为寒伤阳气，水气内停，虚阳动越而生风。《金匮要略》谓：“皮水为病，四肢肿，水在皮肤中，四肢聂聂动。”亦由阳气不振，水气内停，筋脉失温之故。VBI临床表现以眩晕、眼颤为主，体现了风性主动的特征。本病发作呈阵发性，具有反复发作、时轻时重的特点，说明本病具有中医学风邪“善行而数变”的特征。《素问•气交变大论》云：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄┉上应岁星，甚则忽忽善怒，眩冒癫疾”，指出外感风邪亦可致病。因此，VBI无论从症状、发病特征、发病诱因方面均与风邪息息相关。中医学认为，“久病成瘀，久瘀生风”，肾虚血瘀日久，血运不畅，瘀血阻滞脑络，清窍失养则眩晕、耳鸣；瘀血阻滞于肢体，肌肉脉络失于濡养则肢体麻木，由此产生风动的症状。
  由此可见，因虚致实，络瘀风动是VBI基本病理改变。脏腑经络气血功能失调、阴平阳秘被破坏则是发病的内因。
（2）久病入络是VBI病情发展的基本规律，虚、瘀、风并存为其病理特征
   络脉具有多层次性，且分布广泛，如《灵枢•••••••脉度》所言：“当数者为经，其不当数者为络”。络脉纵横交错，从大到小，呈树枝状、网状广泛分布在脏腑组织之间，形成一个遍布全身的网络系统，是沟通表里内外，贯通营卫，汇聚气血之处，故病理上也是邪气侵入、流传、舍居、外出的道路和门户，这就决定了络脉易病。一旦邪客络脉,则容易影响络中气血的运行及津液的输布，致使络失通畅，渗灌失常，导致瘀血滞络，形成络病。络病病理特点表现为：病位多层次性，病机趋同性；络病多瘀，叶天士在《临证指南医案》中言“久病频发之恙，必伤及络，络乃聚血之处，久病必瘀闭”；其病程长，多为慢性迁延性疾病，临床表现多样，叶氏有言“经年累月，邪气留着，气血皆伤…其化为败瘀凝痰,混处经络…多年气衰，延至废弃沉疴。”络病病势缠绵，难于速去，叶天士认为络病因“血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去”。吴鞠通则进一步指出络病为“久而不散”之疾。近年来，随着医学的发展，人们已逐渐认识到某些严重危害人类健康的疾病如：VBI、冠心病、高血压、动脉粥样硬化、中风等，其发病机制与中医学“久病入络”的学术思想颇有相似之处。林慧娟教授结合多年的临床实践经验，认为VBI为久发频发之疾，具有反复发作，经久难愈，入络入血等临床特点，符合上述络病基本病理及临床特征，故属络脉病变。VBI日久不愈，肾元亏虚，阳气不振，经气之伤渐入血络，络脉失和，血失通利，瘀阻络道，如《素问•••痹论》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，叶天士亦云：“三年宿恙，气血暗消，但久必入血”“凡久恙必入络”，故久病入络是VBI病情发展的基本规律。“血主濡之”，血为气之母，邪客络脉，血运不畅，瘀血内停，气血精微濡渗不畅，机体失养，脏腑经络功能失职，日久延虚或使虚者愈虚，出现因虚致瘀，因瘀致虚的恶性循环，使病情更加复杂。若瘀血阻滞脑络，清窍失养；兼之肾虚无力温养脑窍，则会出现眩晕等风动的症状，如《证治准绳•••杂病•蓄血篇》所说：“百病由污血者多”。由此可见，在VBI发病的过程中，久病入络与久病多瘀、久病多虚共同构成一组相互关联的病理特征。因此，我们认为叶天士“久病入络”说揭示了VBI病情发展的基本规律，络脉瘀滞为其病理基础，虚、瘀、风并存为其病理特征，并由此导致VBI经久难愈，渐成痼疾。
  （三）补肾祛风通络为治疗VBI的有效方法
   如前所述，现代医家对VBI的研究多样，治疗上或从气虚血瘀论治，或从肾虚论治，或从肝肾痰瘀论治，但研究重点偏重于气虚血瘀。诸位医家在治疗VBI的过程中多选用通络药物，取得了良好的治疗效果，但从未系统的将络病与VBI有机的联系起来，未做到运用络病理论有效的指导VBI的临床治疗。林慧娟教授总结了现代医家的治疗经验，根据VBI久病入络，络脉瘀滞，虚、瘀、风并存的的特点，结合叶天士“大凡络虚，通补最宜”“当以通补入络”的论述 ，依据“久病延虚，攻邪须兼养正” 的原则，融合“治血先治风，风行血自通”“治风先治血，血行风自灭”的治疗方法，提出补肾祛风通络为治疗VBI的根本大法，其中温肾益气以治本，祛风通络而治标，共为治疗VBI不可分割的两部分。凡久病正虚，邪滞络中，补法仅能填络之虚，不能祛蕴伏之邪。故在治疗中注重通补结合，风血同治，使通不致虚，补不留邪，祛风通络，而达扶正祛邪之效。瘀凝常致络病，故有医者以为活血理气为治疗络病之大法，导师认为“理气逐血，总之未能讲究络病工夫”，将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来，在温肾阳、助肾气的基础上，结合取类比象、藤类入络的原则，采用藤类药物通经络、走经脉、去除风邪、通达血行的功效，同时根据《内经》中：“辛甘发散为阳”的论述，结合叶氏“络以辛为泄”“辛味通络”的著名论点，利用辛味药物的宣通行散作用，来疏通痹阻不通的络脉，引经通络，符合叶天士“久病在络，气血皆窒，当以辛香缓通”的治疗原则，使阳气充足，血运有力，络脉通畅，邪去而正安，脑窍得养。此处之通字，不可理解为攻下、通利，而是通畅，调和气血之意。总之，在温肾益气的基础上，注重选用辛香宣透之祛风通络的药物，从而起到风药直接治血、风药畅气、祛除诱因之效，使风祛、瘀除、络通、清窍得荣，从多层次、多环节、多途径地起到综合性治疗作用。为此，我们确立了对VBI补肾祛风通络之治疗大法，并在临床设立中药清眩颗粒（肉桂、海风藤、黄芪、川芎、沙苑子、天麻、三七、女贞子）治疗VBI30例，同时设银杏叶片对照组30例，结果试验组疗效明显优于对照组.