林慧娟诊治心肌炎性心律失常思路总结
                       苏文革 庄 欣 孟昭阳
病毒性心肌炎是较常见的心血管疾病之一，不仅有较高的患病率，且部分患者可发展成为心肌病，甚则发生心衰。许多心肌炎患者合并心律失常，也往往以心慌心悸作为主诉，嗜心性病毒感染引起心肌非特异性间质性炎症、心肌坏死和间质单核细胞浸润,这些异常可使心肌细胞的自律性和兴奋性增高,传导性降低,从而产生快速性心律失常或传导阻滞。中医学属于“心悸”、“胸痹”等范围。林老师诊治的心律失常病人中，心肌炎的患者占了1/4--1/3，且经林老师妙手施治，大都效果不错。下面将林老师诊治本病的经验和思路总结整理如下。
1．正虚邪侵为发病主因。林老师认为，正气亏虚,温热邪毒乘虚而入,侵袭肺卫,壅滞于咽喉;心气不足,邪毒进而侵犯于心,痹阻心脉而发生本病。壮火食气，外感温热邪毒,极易耗气伤阴,气虚无力化生血液,则心血亏虚,心失所养。气为血之帅,气虚运血无力,血液运行迟滞,则易痹阻心脉。她的研究生从实验的角度证实了邪毒内侵在急性病毒性心肌炎发病中的重要作用。实验中通过病毒学检测和病毒中和抗体的测定,发现病毒中和抗体的效价明显升高,从而为“邪毒致病”提供了重要的科学依据。
2．急性期治疗特色：根据有无温热邪毒存在，林老师常将急性病毒性心肌炎分为3期。一为热毒侵心期， 见发热身痛，鼻塞流涕，咽痒喉痛，咳嗽咯痰或腹痛泄泻，肌痛肢楚，继之心悸惕动，胸闷气短，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉细数或结代。多见于急性病毒性心肌炎早期，治宜清热解毒，滋养心阴，用林老师经验方清咽解毒方治疗，方中银花、连翘、板蓝根、黄芩、山豆根、玄参、生地、桔梗、牛子、丹皮、蝉衣等组成。二为正邪交替期，症见心悸、胸闷、气短、发热、咽部不适，舌质红苔薄，脉细数或结代，多见于急性病毒性心肌炎中期，治宜清热解毒利咽、益气活血养血，用林老师经验方解毒养心饮。方中金银花性甘寒,功擅清热解毒,为君药。黄芪性甘温,有益气固表之效;玄参性苦咸凉,功能解毒养阴;贯众性苦微寒,功擅清热解毒;山豆根性苦寒,功能解毒消肿,以上四药合用,既能扶助正气益卫固表,又可清热解毒滋养顾护阴液,共为臣药。丹参性苦寒微温,有活血化瘀、宁心安神之功;当归性辛甘温,有补血活血之效,与主药相配,调补气血而不滋腻,同为佐药。甘草性甘平,调和诸药而为使，以上诸药合用,使毒解、热清、气充、瘀祛、血复而心健脉通。三为阴（气）虚内热期，症见心悸、胸闷、气短、乏力、口干、 舌质红苔薄黄，脉弦细数或结代，多见于急性病毒性心肌炎后期，治宜滋阴养血、泻火安神用林老师经验方心疾宁。方中生地黄、当归滋阴养血治其本，黄连、知母清热泻火治其标，酸枣仁补益心气、安神定悸。
3．慢性期辨治思路：在急性期治疗不当或患者自身免疫机能低下，许多患者迁延为慢性，遗留下各种心律失常。这种心律失常有时表现为慢性心律失常，如窦缓、窦房阻滞、房室阻滞等；有时表现为快速心律失常，如窦速、室上速、快速房颤，以及在心率增快基础上出现各种早搏(不包括正常心律出现的早搏和窦缓出现的早搏)。
林老师认为，慢性心肌炎心律失常是一个标实本虚，病因错综复杂，病机多变的疾病，以标实为主，表现为“毒”和“瘀”。本虚为次，表现为气虚和阴虚。
林老师认为，温热毒邪侵犯人体累及于心，日久不愈，或反复感染病毒，毒热之邪郁伏在体内不能透达，扰乱心律，造成各种心律失常。毒热久伏体内，心阴损伤，内热炽盛，炼液为痰。痰热郁阻顽固难祛，导致了快速心律失常的顽固难愈。
心脏反复受损，病变可涉及心脏与间质，也可涉及心脏的起搏与传导系统，形成的修复疤痕常瘀阻心脏的节律与传导系统，成为心律失常迁延不愈的基础。邪热久稽于心，煎灼营血，使心阴耗损，内热炽盛，导致心律增快。热毒损气伤阴，气虚不固，阴伤内热，也可以造成窦速、室上速等快速心律失常。但总的看“毒”“瘀”仍是快速心律失常发生的根本，气虚阴伤是次要因素。
    在治疗上，林老师认为关键在于清化痰热、去湿逐瘀。控制快速心律失常，一靠清热养阴药清除体内毒邪作用，二靠在清热养阴基础上加用收敛镇悸的药物，如生龙骨、生牡蛎、磁石、紫石英等；痰热郁阻造成的快速心律失常，临床上多见心悸胸闷，眩晕恶心，头重身倦，痰多咳嗽，舌苔黄腻或厚腻，脉滑数或细涩数结代，林老师治疗选用宽胸散、黄连温胆汤之类。她还体会到慢性心肌炎病程较久，痰热常郁阻在内而难除，故清化痰热要注意开结，如在方中加用浙贝母、石菖蒲涤痰开窍、散结的药物，达开化痰郁之目的。瘀血在任何证型的快速心律失常中都可见到，心血瘀阻可以造成胸闷胸痛、后背疼痛，舌质有瘀斑，或舌质紫暗、淡暗，心血瘀阻是导致脉律紊乱的主要因素，所以在任何证型中，只要有瘀血证象林老师都加用活血化瘀药物，如赤芍、牡丹皮、元胡、当归等。
    林老师还认为治疗慢性心肌炎快速心律失常既要符合辨证，又要注意辨“病”。现代中药药理研究证实，许多中药都有抑制快速性心律失常的作用，但临床选用时既要符合“病”又要符合辨证要求，若单纯依靠现代药理研究，不区分病机，在处方中堆积抗心律失常药，不会取得好的疗效。
    总之，林老师认为邪毒侵心、气血亏虚、癖血内阻为本病之重要病机，清热解毒利咽、益气活血养血为治疗VMC的重要方法，心肌炎性心律失常的治疗以清内热、解瘀毒为根本；有湿者，或化或利；有痰者或化或开，有瘀者或活或通，阴伤者务求清淡甘润，防止滋腻助痰湿生热。