[摘要]针对病毒性心肌炎(VMC)虚、毒、瘀并存的病理特点,拟定清热解毒利咽、益气活血养血之解毒养心饮,治疗邪毒侵心、气虚血瘀型VMC30例,与芪冬颐心口服液组30例对照,结果表明,解毒养心饮治疗组在综合疗效、症状疗效、改善心电图过早搏动方面明显优于对照组(P<0.05)。另外,本药能够较好地改善心电图ST-T的异常改变,降低心肌酶、改善左室收缩功能。实验研究表明,本药能较好地抑制病毒在心肌细胞中的增殖,减少心肌酶的释放,降低动物心肌组织中病毒的含量,诱生干扰素(IFN)、白介素-2(IL-2),提高中和抗体的水平。电镜检查发现,本药可使CVB3引起的心肌损害明显减轻。[关键词]解毒养心饮;病毒性心肌炎;临床研究;实验研究　

 

1　一般资料　49例病人全部来自山东中医药大学附属医院门诊及病房。其中男34例,女15例;<20岁20例,20～30岁36例,>30岁4例;病程最短5d,最长26个月。将全部患者随机分为治疗组与对照组,两组在性别、年龄、病程及主要症状、体征方面经统计学处理均无明显差异。1.2　诊断标准　成人VMC诊断标准参考1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人VCM诊断参考标准[1];儿童则参照1994年小儿心血管疾病委员会修改标准[2]。中医辨证标准及主要症状计分标准根据1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》拟定[3]。1.3　治疗方法　治疗组口服解毒养心饮,每次100ml,每日3次,小儿酌减(处方组成:金银花、黄芪、玄参、贯众、山豆根、当归、丹参、甘草)。对照组口服芪冬颐心口服液(吉林通化长白山制药厂生产,批号9212101)每次20ml,每日3次,小儿酌减。疗程均为4周。对于中型病人加用极化液250ml静滴,每日1次,10d为1疗程,可连用1～2个疗程。1.4　观察指标　两组治疗前后血清酶、心电图、左室收缩功能的改变,主要症状、体征的改善,综合疗效、症状疗效的比较,以及血、尿、便常规与肝、肾功能等安全检测。1.5　疗效判定标准1.5.1　综合疗效判定标准　参照1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]。1.5.2　临床症状疗效判定标准　参照卫生部药政局制定的《新药(中药)治疗老年病临床研究指导原则》[4]。1.5.3　早搏疗效判定标准　参考1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]。1.6　治疗结果1.6.1　综合疗效　解毒养心饮治疗组总有效率93.33%。芪冬颐心口服液对照组则为76.67%,经Ridit分析,治疗组明显优于对照组(P<0.05)。见表1。表1　两组病例综合疗效分析例　　例数治愈(%)显效(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)治疗组30　　4(13.33)　　10(33.33)14(46.67)　　2(6.67)93.33对照组30　　1(3.33)　　9(30.00)13(43.33)　　7(23.33)76.671.6.2　症状疗效　治疗组总有效率为96.67%,对照组总有效率为80%,经Ridit分析,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。表2　两组病例症状疗效比较例　　例数治愈(%)显效(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)治疗组30　　6(20)8(26.67)　　15(50)　　1(3.33)96.67对照组30　　2(6.67)8(26.67)　　14(46.67)　　6(20.00)80.001.6.3　对主要症状、体征的改善　两组在退热、治疗咽痛方面有明显差异,治疗组优于对照组(P<0.05),而对心悸、胸闷、乏力等症状的改善无明显差异(P>0.05),见表3。治疗组薄黄苔、舌质红绛减少及对促脉的改善明显优于对照组(P<0.05),其余舌质、舌苔、脉象的变化与对照组相比无显著差异(P>0.05)。表3　两组病例治疗前后主要症状的变化症状治疗组例数治疗后有效(%)对照组例数治疗后有效(%)心悸3030(100)**3028(93.33)胸闷2825(89.28)**2924(82.75)胸痛2018(90.00)**1815(23.33)气短2320(86.95)**2117(80.95)乏力3027(90.00)**3025(8.33)发热55(100)*75(71.43)咽部不适3030(100)*3024(80.00)　　与对照组相比*P<0.05,**P>0.051.6.4　治疗前后血清的改变　服药后治疗组与对照组血清酶均明显降低,组内疗前疗后相比有显著性差异(P<0.01),但组间比较无明显差异(P>0.05)。见表4。1.6.5　治疗前后心电图的变化　治疗组治疗早搏总有效率92.31%,对照组治疗早搏总有效率为70.83%,治疗组优于对照组(P<0.05)。治疗组与对照组均能使ST-T的异常改变得到改善,但两组之间无明显差异(P>0.05)。对于各种传导阻滞、窦速、左室面高电压的治疗,由于病例过少,无统计学意义。见表5。表4　两组治疗前后血清酶变化比较(x±s)例数AST　LDH　CK　CK-MB　治疗组疗前3062.60±12.63244.17±41.46216.13±49.7728.37±5.28疗后26.13±10.15*△125.40±26.36*△60.90±16.26*△7.83±1.60*△对照组疗前3063.50±11.83243.03±40.64216.47±51.5729.13±6.62疗后27.13±10.48*126.40±27.45*61.90±16.96*7.97±1.65*　　与对照组比较　△P>0.05;与本组治疗前比较*P<0.01表5　两组治疗后心电图异常改善情况比较例　　EKG治疗组例数治愈显效有效无效总有效率(%)对照组例数治愈显效有效无效总有效率(%)过早搏动　26　37　14292.31　24　13　13770.83ST-T异常271294292.59251193292.00各种传导阻滞20200-10100-窦速54100-32100-左室面高电压41111-20011-1.6.6　治疗前后左心功能的改善　经过治疗,治疗组与对照组的各项左室收缩功能参数均较疗前有不同程度的改善,其中Co改善明显(P<0.05),而EF、SV治疗前后有显著性差异(P<0.01),但治疗组与对照组相比无明显差异(P>0.05)。见表6。表6　治疗前后左心功能参数比较(x±s)EF(ms)SV(ms)Co(ms)　治疗组疗前52.57±6.0751.93±5.524.53±0.30疗后62.10±6.50△△63.53±3.90△△4.94±0.28△对照组疗前50.83±9.9351.07±6.104.49±0.29疗后59.63±8.44△△62.6±5.73△△4.93±0.41△　　与治疗前比较　△P<0.05,△△P<0.012　实验研究2.1　药物体外抗病毒实验　实验结果表明,解毒养心饮体外能够降低LDH、CK的释放,保护心肌细胞;电镜观察发现,本药能够明显抑制病毒在HEL、乳鼠心肌细胞中的增殖。2.2　药物体内抑制病毒实验　病理学检测结果表明,解毒养心饮治疗组与芪冬颐心口服液对照组均可使CVB3引起的心肌损害明显减轻,且小剂量治疗组优于对照组。LDH的检测结果表明,解毒养心饮与芪冬颐心口服液均能明显降低血清LDH,与病毒对照组相比有显著性差异(P<0.01),但两组之间无明显差异(P>0.05)。动物心肌组织标本病毒分离和毒力测定表明,解毒养心饮治疗组与芪冬颐心口服液对照组均能明显降低动物心肌组织中病毒的含量与毒力,且小剂量治疗组疗效优于对照组。2.3　小鼠机体免疫指标的检测　中和抗体水平检测结果表明,解毒养心饮与芪冬颐心口服液均可提高中和抗体水平。IL-2检测结果表明,受试药物与阳性药物均可诱生IL-2,升高血清中IL-2的水平。IFN水平测定结果表明,治疗组(解毒养心饮组)与阳性药物组(芪冬颐心口服液组)均能诱生IFN,提高IFN水平。3　讨论3.1　病因病机3.1.1　正虚邪侵为VMC的发病主因。国外报道约59%～88%的VMC患者有过流感或腹泻等先驱病毒感染史,而病毒的感染又多与过度劳累、营养不良等引起的机体抵抗力下降有关。正气亏虚,温热邪毒乘虚而入,侵袭肺卫,壅滞于咽喉;心气不足,邪毒进而侵犯于心,痹阻心脉而发生本病。本研究从实验医学的角度证实了邪毒内侵在VMC发病中的重要作用。实验中通过病毒学检测和病毒中和抗体的测定,发现病毒中和抗体的效价明显升高,从而为“邪毒致病”提供了重要的科学依据。关于正气亏虚,各方面的研究颇多,免疫功能的改变为其中一个主要方面。韩明向综合各家实验研究结果,指出细胞免疫功能低下是气虚、阳虚、阴虚、血虚、五脏虚损的表现[5]。机体出现以T细胞为主的细胞免疫功能下降,外邪则易乘虚而入以致发病,从而为“正虚感邪说”提供了科学实验基础。3.1.2　气血亏虚、瘀血内阻为VMC重要的病理变化。在正虚邪侵的基础上,出现气血亏虚、瘀血内阻为VMC病理演变的必然趋势。《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气。”外感温热邪毒,极易耗气伤阴,气虚无力化生血液,则心血亏虚,心失所养。气为血之帅,气虚运血无力,血液运行迟滞,则易痹阻心脉,正如王清任所论述的那样:“元气既虚,必不能达于血管,血管元气必停留而为瘀”。同时,温热邪毒侵袭血脉,煎熬血液,损伤脉管,血液运行不畅,瘀血阻滞进一步加重。瘀血内阻为本病病理变化的重要环节。因瘀血内阻,不仅可阻滞心脉,致心搏失常而见胸闷、心悸;同时,由于瘀血阻滞,气血精微运化输布障碍,机体失于濡养,从而使正气益虚,心之气血愈加不足。在VMC病理演变过程中,气血亏虚与瘀血内阻互为因果,形成恶性循环,使病情更加复杂。综上所述,温热邪毒内侵,先损心之体,继损心之用,致毒、虚、瘀三者并存,使病情进一步加重。3.2　清热解毒利咽、益气活血养血为治疗VMC的重要方法解毒养心饮中,金银花性甘寒,功擅清热解毒,为君药。黄芪性甘温,有益气固表之效;玄参性苦咸凉,功能解毒养阴;贯众性苦微寒,功擅清热解毒;山豆根性苦寒,功能解毒消肿,以上四药合用,既能扶助正气益卫固表,又可清热解毒滋养顾护阴液,共为臣药。丹参性苦寒微温,有活血化瘀、宁心安神之功;当归性辛甘温,有补血活血之效,与主药相配,调补气血而不滋腻,同为佐药。甘草性甘平,调和诸药而为使。以上诸药合用,使毒解、热清、气充、瘀祛、血复而心健脉通。3.3　疗效与机制分析3.3.1　抗病毒　VMC的发病与早期病毒本身所致的溶细胞作用及中后期病毒感染所诱发的免疫损伤有关。因此,及时有效地抗病毒治疗为医治本病的关键。现代药理研究表明,金银花、贯众等均有抗病毒、抗炎解热的作用;黄芪则对病毒RNA的复制有良好的抑制作用[6]。实验表明本方抗病毒疗效显著,其作用的产生与多种抗病毒中药的协同作用有关。3.3.2　保护心肌细胞　临床研究与动物实验表明,本方可明显降低心肌酶的释放,从而说明本药能够减轻心肌细胞的炎性病变,减少心肌细胞的坏死,从而达到保护心肌细胞的作用。病理学检测表明,解毒养心饮可使CVB3引起的心肌损害明显减轻,从而使本方保护心肌细胞的作用得到进一步肯定。3.3.3　调节免疫功能　动物实验表明,解毒养心饮能够提高中和抗体的水平,诱生IFN与IL-2,说明本方具有调节机体免疫功能,增强机体抗病毒能力的作用。文献证实本方中多味药物具有良好的免疫调节功能,如黄芪、丹参、当归、金银花等。3.3.4　改善左心功能　临床研究发现,服用解毒养心饮的患者SV、Co、EF均有不同程度的改善。本方中黄芪、丹参具有良好地改善左室功能的作用,伍以金银花、当归等抗病毒、调节免疫功能、保护心肌的药物,使其改善左心功能的作用进一步提高。3.3.5　抗心律失常　本研究表明,解毒养心饮抗心律失常疗效显著,其作用的产生与本药能够较好地保护心肌细胞,降低膜通透性,保护膜完整性,减少心肌细胞的坏死,从而减少自身抗体的形成,改善消除异常动作电位有关。[参考文献][1]陈灏珠,丁训杰,廖履坦,等.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,1997.1328.[2]小儿心血管疾病学委员会.儿童病毒性心肌炎诊断标准[J].中级医刊,1994,29(11):60.[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,1993.46.[4]中华人民共和国卫生部药政局.中药新药治疗老年病的临床研究指导原则[J].中国医药学报,1980,4(3):74.[5]韩明向,张念志.虚证病人免疫功能测定及其研究概述[J].四川中医,1993,11(5):18.[6]彭天庆.黄芪对COXB3病毒核糖核酸作用的研究及其机理探讨[J].中国中西医结合杂志,1994,14(11):664.95