跟师笔记27
2015.06.12 在治疗房颤病人时,林老师不仅注重心阴心血,也非常注意顾护病人的心阳心气。她认为房颤是临床常见且十分复杂的心律失常,房颤的危害不仅在于其发作时的临床症状会严重影响患者的生活质量,还在于其高达正常人5倍的血栓栓塞性并发症,是老年人致残、致死的最重要的病因,必须积极调治。她认为房颤的发生多因年老体弱,脏腑功能失调导致心气亏虚,阴阳失衡。心阳虚衰,心气不足致血脉运行无力,脉气不相续接而发作房颤;且心气不足,鼓动无力致心血瘀阻;气滞水停则痰浊内生;瘀血痰浊,水湿气滞又是介导房颤许多病理损伤的关键因素。一方面瘀痰水气难以速除,复伤心阳,阳气更虚,无力行血致脉气难续;另一方面,痰瘀水湿内阻还可造成心肌细胞凋亡和心肌间质纤维化等。总之,心阳虚衰、痰瘀水湿是房颤重要的病理机制。也是本病进行性发展的根本原因。心肌细胞为心之阳气进行功能活动的物质基础,房颤状态下,心房收缩功能丧失,心室收缩不规则,心排血量下降,致心肌细胞间质纤维化或凋亡,则气血亏虚,脉气难续。综上所述,阴阳失调,心气不足是导致房颤心房重构的病理基础,血瘀痰凝水湿是心房颤动进展恶化的关键所在。
林老师认为,心阴或阳的虚损不足,或为阴虚,或为阳虚。阴虚不能制阳而致阳亢者,属虚热证,治当滋阴以抑阳。一般不能用寒凉药直折其热,须用“壮水之主,以制阳光”(《素问·至真要大论》王冰注)的方法,补阴即所以制阳。《黄帝内经》称这种治疗原则为“阳病治阴”(《素问·阴阳应象大论》)。若阳虚不能制阴而造成阴盛者,属虚寒证,治当扶阳制阴。一般不宜用辛温发散药以散阴寒,须用“益火之源,以消阴翳”(《素问至真要大论》王冰注)的方法,《黄帝内经》称这种治疗原则为“阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》)。
心要完成主血脉的生理功能,必须具备两个条件:其一,心之形质无损与心之阳气充沛。心气与心血、心阳与心阴既对立又统一,构成了心脏自身的矛盾运动,以维持心脏的正常生理功能。心脏的正常搏动,主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行。其二,血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。所以,心阳气充沛,血液充盈和脉道通利,是血液运行的最基本的前提条件。其中任何一个因素异常,都可改变血液循行状态。
心脏功能正常,则心脏搏动如常,脉象和缓有力,节律调匀,面色红润光泽。若心脏发生病变,则会通过心脏搏动、脉搏、面色等方面反映出来。如心气不足,血液亏虚,脉道不利,则血液不畅,或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,脉象结、代、促、涩等。这时就容易发生心悸(早搏、房颤等)疾病,因此林老师说,凡临证治病“必求于本”,方能见效。