传承之路

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跟师笔记1

2015.06.12
来源部门: 作者: 系统

    林老师在临证时非常重视患者的脉象,特别是在诊治心律失常的病人时。她认为在心律失常的中医辨证中,最有鉴别诊断价值的是脉象的变化。心律失常就是心脏搏动频率与节律的异常,这种异常变化必然要从脉象上反映出来,不同种类的心律失常必然呈现反映其各自特点的脉象。如窦性心动过速出现数脉,而阵发性室上性心动过速则出现疾脉;窦性心动过缓出现缓脉,而病态窦房结综合征则为迟脉。早博患者心率快者为促脉,心率慢者为结脉等。各个脉象也有其相应的主病,如数脉、疾脉、促脉主热,而缓脉、迟脉、结脉主阴、主寒,涩脉主阴血不足,代脉乃气虚为甚而致。林老师还进一步体会到数脉与疾脉之间、缓脉与迟脉之间又有所不同。缓脉为“一息四至”,迟脉为“一息三至”,缓脉快于迟脉。缓脉主脾气虚、湿邪与风邪,这类病人往往不怕冷,无肢冷等寒象,治疗以补气健脾、化湿祛风为主;迟脉主寒,治疗必须使用辛温之品。窦性心动过缓出现缓脉者可使用补气健脾、化湿祛风之法,而病态窦房结综合征因为迟脉,则必须用辛温之品方能奏效。数脉“一息六至”,疾脉“一息七至”,数脉主阳主热,而疾脉则是阳热极盛之象,是数脉的进一步发展,在治疗时用药力度要有所加强。故林老师认为临床辨证首先应弄清脉象,抓住了这一点,也就有了正确的治疗方向。
    林老师诊治一病人,症见心悸、气短、胸闷,四肢不温,舌苔薄白,脉细促。查体心率90次/分,可闻及期前收缩。心电图示“室性早博”。从四诊看患者全无热象,若由我治疗,就益气温阳,但林老师果断给予益气养阴、清热凉血活血之心疾宁方治疗,后复诊两次,效果较好。患者感觉心慌、胸闷症状减轻,四肢不温也明显改善。见我有疑虑,林老师解释道,我体会在心律失常的中医辨证中最主要最可靠的依据就是脉象,临证时我主要根据患者的脉象,再结合症状、舌象等辨证。在心律失常的辨证治疗中应提高脉象的地位,四诊合参,当脉症有矛盾时,应按照“从脉舍症”的原则,反之会影响疗效。该患者虽有四肢不温、舌苔薄白,但脉细促,促脉的主病是“热”,故其病机关键是“热”,而四肢不温是假象,也是心血瘀阻的一个表现。此时若益气温阳散寒,往往效果不佳,而给予益气养阴、清热凉血活血,不仅心慌胸闷改善,四肢不温也可虽之而解。可见林老师十分重视脉象,在四诊合参,脉症不符时,多从脉舍症,而且效果颇佳。在心律失常病人上,脉象往往是其疾病本质的表现,而我在临床上常只注意患者的症状,对脉象重视体会不够,因而常出现阴阳寒热颠倒的错误,疗效不佳也就难免了。

 

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