患者姓名：尚某          性别： 女               出生日期：1975

就诊日期：2018.8.26     初诊                    发病节气：大暑

 

主诉：小腹正中及两侧隐痛1年。

现病史：月经5天/28天，量中，色红，有血块，经行无明显不适，经前乳房胀痛。近1年无明显诱因感小腹正中及两侧隐痛，伴腰酸，受凉及同房后加重。LMP：8.13，量中，5天净。现感小腹不适，无乳胀、腰酸，平素心烦易怒。白带正常，纳眠可，二便调。舌质黯，苔薄脉弦细。

婚育史：已婚，G3P2L2A1（现工具避孕）。

妇科检查：外阴（-）

          阴道：畅，见少量白色分泌物，无充血。

          宫颈：II度糜烂，肥大，触血阳性。

          宫体：前位，常大，偏左，活动可，轻压痛。

          附件：左侧增厚，轻压痛；右侧（-）。

辅助检查：

今日B超:子宫8.9×5.3×4.4cm，Em1.2cm，子宫双附件未见明显异常。

中医诊断：慢性盆腔炎

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛）

治    法：活血祛瘀，通络止痛

处    方：通任种子汤加川楝子12g,五灵脂9g，蒲黄9g（包煎），枳壳12g，红藤24g。14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。整方如下：

         丹参15g   香附9g   当归12g   赤芍9g

         川芎9g    桃仁9g   红花9g    皂角刺15g

         连翘18g   白芍12g  小茴香6g  络石藤15g

         甘草6g    川楝子12g五灵脂9g 蒲黄9g（包煎）

枳壳12g  红藤24g

      

 

二诊：2018-9-12

服药小腹疼痛减轻。LMP：9.6，量中，5天净。现偶感小腹正中及两侧坠胀不适，腰酸，无乳胀，心烦减轻。纳眠可，二便调。白带正常。

处理：上方去川楝子、桃仁，改延胡索24g，加炒杜仲15g，续断30g，14剂，日一剂，水煎400ml，早晚分服。

      丹参15g   香附9g    当归12g   赤芍9g

      川芎9g    红花9g    皂角刺15g 蒲黄9g（包煎）

      连翘18g   白芍12g   小茴香6g  络石藤15g

甘草6g    五灵脂9g  枳壳12g   红藤24g

延胡索24g 炒杜仲15g 续断30g

 

三诊：2018.09.28

服药平妥，小腹疼痛明显减轻。LMP:9.6，量中，5天净。现偶受凉后小腹正中及两侧坠胀，腰酸减轻，无乳胀，轻微心烦。纳眠可，二便调。白带正常。舌淡苔薄白，脉弦细。

处理：上方加柴胡9g，党参30g，14剂 ，日一剂，水煎400ml，早晚分服。 

 

四诊：2018.10.15

LMP:10.6，量中，舌红，无血块，5天净，经期无明显不适，纳眠可，二便调。白带正常。舌淡苔薄白，脉弦细。

 

按语：患者平素少言寡语，情志抑郁，时感少腹胀痛或刺痛，经前乳房胀痛，经血有块，舌质黯，苔薄脉弦，可知患者为气滞血瘀证。肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀，冲任、胞宫脉络不通，不通则痛，从而发为本病。治疗以活血祛瘀，理气止痛。通任种子汤由李老师创立，方中丹参、赤芍、桃仁活血祛瘀止痛；当归补血活血；川芎活血行气；香附理气止痛，助活血祛瘀之力；白芍补血敛阴，缓急止痛；连翘清热解毒散结；小茴香入肝经，理气止痛；延胡索活血祛瘀，行气止痛；莪术行气破血止痛；皂角刺攻走血脉，直达病所，具有消肿排脓之功；穿山甲性善走窜，可透达经络直达病所；炙甘草既能缓急止痛，又可清热解毒。李老用方巧妙，全方气血兼顾，补泻并施，寒热共投，理气与活血并用，共奏活血祛瘀，理气止痛之效。慢性盆腔炎多因经行产后，胞门未闭，正气未复，风寒湿热之邪乘虚内侵，与冲任气血相搏结，蕴积于胞宫，反复进退，气血失调，虚实错杂，缠绵难愈。通任种子汤治疗盆腔炎疗效显著，临症加减可用于不同证型的盆腔炎，尤以气滞血瘀、寒凝血瘀型效果最佳。