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母某 慢性盆腔炎

2020.07.16
来源部门: 作者: 系统
患者姓名:母某          性别:女               出生日期:1986
就诊日期:2019.01.03      初诊                    发病节气:小寒
 
主诉:时感小腹正中胀痛2年,加重6月。
现病史:患者近2年无明显诱因时感小腹正中胀痛,伴腰酸,近半年较前加重、同房后加重,未系统服药治疗。平素月经6天/26天,量中,色暗红,有少量血块,经前乳胀,经行腰酸。LMP:12.14(距上次21天),量中,6天净。现MC16天,无腰腹不适,感乳房隐痛,无畏寒乏力,纳眠可,二便调。白带正常。舌淡红,苔薄白,脉弦涩。
既往史:既往体健,否认过敏史。
婚育史:已婚,G1P1L1A0(夫妇同居,性生活正常,工具避孕,无生育要求)。
妇科检查:外阴(-)
          阴道:畅,见少量白色分泌物,无充血。
          宫颈:肥大,轻糜,触血(-),呈瓣样
          宫体:前位,常大,略偏右,活动尚可,压痛。
          附件:双侧增厚,轻压痛。
辅助检查:
    2018.08.06齐鲁医院自述:HPV:(-);TCT:未见明显异常(未见单)
2019.01.01本院B超:子宫附件未见明显异常,子宫常大,Em1.25cm。
中医诊断:慢性盆腔炎
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症(慢性盆腔痛)
治    法:活血祛瘀、理气止痛    
处    理:1.通任种子汤。7剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服;
2.奥硝唑胶囊2#bid。
 
二诊:2019-01-16
服药后大便偏稀,日2次,小腹疼痛明显减轻。LMP:01.09(距上次8天),量中,6天净。现受寒、劳累后感腰酸,时小腹正中胀痛较前明显减轻,无乳胀,无不适。纳可,眠差,小便调,大便偏稀,日2次。白带正常。工具避孕。舌淡红,苔薄白,脉弦细
处理:上方加党参30g,陈皮12g,炒山药30g,炒薏苡仁30g,茯苓24g。14剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服;
 
三诊:2019.02.21
服药平妥,偶小腹正中胀痛较前减轻。LMP:02.06,量中,少块,5天净。平素腰酸减轻,偶小腹正中隐痛,现无不适,纳可,眠欠佳,二便调。白带正常。工具避孕。舌淡红,苔薄白,脉弦细。
处理:上方加覆盆子15g 炒枣仁15g。14剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服;
 
 
四诊:2019.04.12
病史如前,偶感小腹正中隐痛。LMP:03.29,量中,无块,5天净。现无腰腹不适及乳胀,纳眠可,二便调。白带正常,工具避孕。舌淡红,苔薄白,脉弦细。
处理:通任种子汤去桃仁、穿山甲,加党参30g,炙黄芪15g,五灵脂12g,蒲黄9g(包煎),柴胡9g,荔枝核30g,夏枯草30g。7剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服。
 
 
五诊:2019.04.19
     服药平妥。LMP:03.19,量中,5天净。现无腰腹不适,纳眠可,二便调。白带量多,色淡黄,无异味及阴痒。工具避孕。舌淡红,苔薄白,脉细。
妇科检查:外阴(-)
          阴道:畅,见中量淡黄色色分泌物,无充血。
          宫颈:肥大,轻糜,触血(-)
          宫体:前位,常大,略偏右,活动尚可,无压痛。
          附件:双侧略厚,轻压痛。
辅助检查:今日白带RT:(-),BV:(-)
处理:上方加桂枝9g,炒杜仲15g。7剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服。
 
按语:患者素感外邪,邪与血结,阻于冲任,胞脉气血不畅,血行瘀阻,不通则痛。本病病程长,缠绵难愈,病机为气滞血瘀,脉络不畅,治应活血化瘀、理气止痛。选用通任种子汤进行治疗,方中重用丹参,既有补血生血之功,又兼理血调经之效,是历代医家行妇科理血调经之要药;香附具有理气止痛,疏肝调经之效,是理气之要药;丹参与香附合用共为君药,共起活血化瘀、理气调经止痛之效。当归、赤芍、川芎、桃仁、红花有助于强化君药活血化瘀之功,同时又具有理气调经之效,五味共为臣药;君臣相使,既能够活血行气,又能够补血生血,使得血气通调,则疼痛自止,癥瘕自去。皂角刺、白芍、连翘、小茴香共为佐药,除理气行血之功效外,连翘还可清热解毒,散结消肿,清除“瘀而化热”之热毒,促进疾病康复;白芍可养血柔肝;皂角刺可消肿排脓,与连翘合用,共奏清热解毒之效。甘草为使药,以调和诸药性味,避免药效过猛而损伤正气。诸药合用,从整体调节和局部调节两个层面,共奏活血化瘀、清热利湿、理气止痛之功效。

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