李某 慢性盆腔炎
2020.07.16患者姓名:李某 性别:女 出生日期:1983年
就诊日期:2019.02.22 初诊 发病节气:雨水
主诉:腰酸7年。
现病史:近七年偶感腰酸,小腹发凉,无腹痛,白带量中,色白,无异味及阴痒。平素月经5天/30天,量中,色红,有块,经前乳胀、心烦。LMP:2.14(距上次30天),量中,5天净。纳可,眠差,小便调,大便黏,日2-4次。工具避孕。舌淡红,苔黄,脉弦。
既往史:既往体健。
婚育史:已婚,G2P1L1A1(2008年人工流产1次)。
妇科检查:外阴:(-)
阴道:畅,见少量白色分泌物,无充血。
宫颈:光滑。
宫体:后位,常大,活动尚可,压之不适。
附件:左侧增厚,轻压痛,右侧略厚,无压痛。
辅助检查:
今日B超:子宫前壁下段液性暗区,考虑瘢痕憩室(0.5x0.4x0.6cm),子宫8.3x4.8x3.4cm,Em0.6cm。
中医诊断:慢性盆腔炎
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症(慢性盆腔痛)
治 法:活血理气,通络止痛
处 方:通任种子汤加川断30g,炒杜仲15g,麸炒薏苡仁30g,路路通15g,改延胡索18g,炒小茴香12g。7剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服。
二诊:2019.03.01
腰酸减轻。LMP:2.14,量中,5天净。现感腰酸减轻,无腹痛,白带正常,纳可,睡眠改善,小便调,大便黏改善。工具避孕。舌淡红,苔黄,脉弦。
辅助检查:2019.02.22TCT:未见上皮内病变细胞及恶性细胞(NILM)。
处理:上方改炒小茴香9g,加大血藤15g,车前草12g,茯苓15g。14剂,日一剂,水煎400ml,早晚分服。
三诊:2019.03.20
腰酸减轻。LMP:3.17,量中,经前乳胀,现MC4天,量少。现感腰酸减轻,无腹痛,白带正常,纳可,睡眠改善,小便调,大便黏改善。工具避孕。舌淡红,苔黄,脉滑。
处理:通任种子汤去桃仁、穿山甲,加党参30g,炙黄芪15g,炒白术24g,防风12g,炒杜仲18g。14剂,月经干净后开始服用,日一剂,水煎400ml,早晚分服。
四诊:2019.04.10
服药平妥,近半个月无腰酸。LMP:3.17。现无乳胀,无腹痛,白带正常,纳眠可,小便调,大便黏改善。工具避孕。舌淡红,苔黄,脉滑。
处理:上方14剂继续服用,日一剂,水煎400ml,早晚分服,经期停服。
按语:患者素多抑郁,肝气郁结,气机不畅,气滞则血瘀,冲任、胞宫脉络不通,不通则痛,从而引发本病。结合患者经血有块,经前乳胀、心烦,舌淡红,苔黄,脉弦。可知为慢性盆腔炎-气滞血瘀证。方中重用丹参、元胡为君,活血化瘀,理气止痛;香附、桃仁、川芎、莪术共为臣药,以增强整方活血化瘀之功效;赤芍、白芍、连翘、当归、皂角刺、小茴香为佐药以增强化瘀散结,行气止痛之功效,且白芍可养血柔肝、当归可养血和血以扶正;炙甘草调和诸药为使药。以上药物组成活血化瘀,理气止痛,祛邪扶正并用,攻补兼施之方,用以治疗气滞血瘀型慢性盆腔炎切合病机,标本兼顾。患者盆腔气血运行受阻,盆腔组织受到损害,若得病时间长得不到好转,会导致组织粘连,影响受孕,故活血化瘀为治疗大法,通任种子汤不仅可以有效消除输卵管炎引起的小腹疼痛、腰酸症状, 亦可在炎症消退后促使输卵管复通而受孕。