桥本病并甲减

患者姓名：李x          性别：女         年龄：33
就诊日期：2014.03.5    初诊□√           发病节气：惊蛰

主诉：甲状腺弥漫性损害2天。
现病史：查彩超发现甲状腺弥漫性损害，甲功：TSH 4.26mI/L，A-TG 521.9IU/ml，A-Tpo 316.84IU/ml，时有怕冷，月经规律，量少色暗，纳眠可，二便调。脉沉细缓。苔白。

既往史：既往体健，无重大病史可载。已婚，无流产史。
过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：颈前隆起，双叶甲状腺Ⅱ°肿大，质韧硬，随吞咽上下移动，双颈前（-）。

辅助检查：甲功：TSH 4.26mI/L，A-TG 521.9IU/ml，A-Tpo 316.84IU/ml。

中医诊断：瘿痈
证候诊断：气滞痰凝
西医诊断：桥本病并亚临床甲减
治    法：清肝理气，化痰散结
处    方：自拟方。
生黄芪20g   女贞子15g    何首乌15g     当归15g
板蓝根30g   蚤休15g      虎杖15g       生牡蛎15g
浙贝母9g    玄参15g      僵蚕9g        白  芍15g
昆布15g     海藻15g      白术15g
共14剂，水煎服，日一剂。
          夏枯草胶囊   3粒  日3次
复诊：
二诊（2014.05.13）：无明显不适，口干，怕冷，舌苔黄，脉沉细。上方加仙灵脾15g，蒲公英20g，共14剂，夏枯草胶囊继服。
三诊（2014.06.10）：自诉觉颈部肿胀，余未诉不适，乏力不明显，脉沉细微迟，苔白。处理：甲功6项，甲状腺B超。
四诊（2014.06.12）：自诉偶颈前不适，稍发力。余未述明显不适，月经延后，量少。纳眠可，二便调。发力。复查甲功：FT4下降，TSH上升，A-Eg上升，A-Tpo上升，Tg上升，甲状腺弥漫性肿大。脉沉细苔白。
处方：生黄芪30g     女贞子15g     夏枯草15g     党参20g
      鹿角9g        肉苁蓉15g     仙茅9g        板蓝根30g
      蚤休15g       虎杖15g       白术15g       云苓15g
      僵蚕9g        甘草6g        仙灵脾15g
                                   共14剂，水煎服，日1剂。
      夏枯草胶囊  3粒 日2次。
五诊（2014.06.26）：自诉颈前无明显不适，偶感发力，睡眠较前好转，脱发，月经延后，量少，余无不适。甲状腺弥漫性肿大，脉沉细苔白。上方党参改
30g，生黄芪改40g，加当归15g，白芍15g，山萸肉15g，何首乌15g，共14剂。
六诊（2014.07.17）：颈部无不适，乏力缓解，月经延后，纳可，眠较前差，二便调，未述明显不适。脉沉细，舌苔白，眠差。上方加炒枣仁15g，夜交藤12g，共14剂。
七诊（2014.08.21）：双乳胀痛，月经量少，情绪急躁，余未诉明显不适，不乏力，甲状腺弥漫性肿大，无疼痛，脉沉细，苔白。
处方：当归15g     生黄芪30g     熟地20g     柴胡9g
      益母草15g   桃仁9g        红花9g      元胡6g
      夏枯草15g   太子参15g     天花粉12g   橘叶9g
      板蓝根30g   蚤休15g       虎杖15g     半夏9g
      陈皮12g     茯苓15g       紫苏12g
                            共14剂，水煎服，日1剂。
八诊（2014.08.28）：甲状腺弥漫性损害1月，颈前无不适，双乳无不适，已行经9天，量多，有血块，纳眠可，二便调。脱发明显。脉沉细，苔黄。
处方：柴  胡9g      生黄芪30g      女贞子15g      太子参15g
      花  粉12g     麻  黄6g       板蓝根30g      蚤  休15g
      虎  杖15g     白  术15g      紫  苏12g      何首乌9g
      半  夏9g      云  苓15g      甘  草6g       仙灵脾9g
                                    共14剂，水煎服，日1剂。

    姜老师根据颈前喉结两旁漫肿的表现将 H T 归属中医 “瘿病”范畴。认为病因与情志内伤、饮食不当、操劳多度、外感温热之邪等诸多因素相关，而首要病因责之于情志抑郁，诚如《济生方 • 瘿瘤论治》谓：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”长期情志不舒或郁怒伤肝导致肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火而灼津成痰；或肝木乘土，脾失健运而聚湿生痰，气滞痰凝结于颈前，发为本病。肝郁日久化火，耗气伤阴，阴虚阳亢则出现诸如心慌、多汗、消谷善饥等一系列机体代谢亢进的症状。病程日久，阴损及阳，最终导致脾肾阳虚，而以肾阳虚为主，出现畏寒肢冷、少气懒言、面浮肢肿等症状。肾为五脏六腑之本，肾阳为五脏六腑阳气之根本，肾阳虚无以温阳化气，则气滞痰凝益笃。肝郁痰凝为基本病机，并贯穿疾病始终，随病情发展，出现气阴两虚、脾肾阳虚。肝郁痰凝型：临床表现为甲状腺肿大，质韧如橡皮，无疼痛，全身症状常不明显，舌红苔白，脉弦。治以疏肝理气，化痰散结。自拟消瘿方。药用柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布。伴甲状腺结节者加半夏、僵蚕、山慈姑等化痰散结。方中柴胡、香附疏肝理气，夏枯草散结消肿，浙贝母、玄参、牡蛎化痰软坚，板蓝根、重楼、虎杖清热解毒、利咽镇痛。姜老师发现板蓝根、重楼、虎杖可使 TPOAB和 TGAB 滴度降低甚至恢复正常。药理研究表明，清热解毒类药物具有抗菌抗病毒及免疫抑制的作用。海藻、昆布含碘化物，对缺碘性甲状腺肿有治疗作用。