桥本甲状腺炎

患者姓名：李xx        性别：女         年龄：27
就诊日期：2014.07.15    初诊□√           发病节气：小暑后8天

主诉：桥本甲状腺炎3月余。
现病史：因自觉颈部肿大，查甲状腺彩超：桥本甲状腺炎。未服药治疗。现颈部无明显不适，无饮水呛咳、吞咽异物感，无胸闷、心慌，平素急躁易怒，月经正常，小便调，大便质稀，日一次。

既往史：既往肠炎病史。已婚。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，语言清晰，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
体格检查：颈部稍粗隆，甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，未及明显肿块，随吞咽上下移动，压痛（-），颈部淋巴结（-）。

辅助检查：实验室检查：A-TG>500U/ml、A-TPO1018.8U/ml
 B超：甲状腺右叶前后径1.6cm，左叶前后径1.6cm，峡部厚0.2cm，左叶中部实质内探及一低回声结节，大小约0.7*0.4cm，边界清，内回声欠均。

中医诊断：瘿痈
证候诊断：肝气郁结
西医诊断：桥本甲状腺炎
治    法：疏肝清热，化痰散结。
处    方：自拟方。
柴胡9g        香附12g       夏枯草18g      生黄芪20g
板蓝根30g     蚤休15g       虎杖15g        大贝母9g
紫苏12g       陈皮12g       云苓12g        半夏9g
雷公藤（先煎）6g   麻黄3g      
共7剂，水煎服，日一剂。
另口服夏枯草胶囊以散结消肿。

复诊：
二诊（2014.07.29）：服上药后月经延后2天，有黑色血块，平素易急躁，纳眠可，小便调，食冷饮后腹泻。舌淡苔薄白，脉弦。上方生黄芪改为30g，加当归15g、玫瑰花12g、白术15g，共14剂，水煎服，日一剂。另口服夏枯草胶囊。
三诊（2014.08.21）：服上药后乏力、大便稀，日2次，饭后胃胀。舌淡苔白，脉沉细。
治法：理气散结，健脾和胃。
处方：自拟方。
      生黄芪30g      白术15g      太子参20g      云苓15g
      白扁豆15g      山药15g      板蓝根20g      蚤休15g
      山萸肉15g      旱莲草15g    甘草6g         麻黄3g
连翘15g
                                     共7剂，水煎服，日一剂。
    四诊（2014.09.23）：今日复查甲功A-TG498.10U/ml、A-TPO639.10U/ml较前降低。复查甲状腺彩超：双叶甲状腺前后径：右叶：1.49cm，左叶1。44cm，峡部0.24cm；包膜完整，回声不均匀。大便干稀不调。舌淡苔白，脉沉细。上方加灵芝15g，共7剂，水煎服，日一剂。
按：桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，早期出现甲亢，其最终结局为甲状腺功能减退。中医认为本病因肝郁胃热，积热上壅，灼津为痰，痰热蕴结，郁而化热所致。治宜清热疏肝，化痰散结。患者平素易急躁及食后胃胀，故酌加疏肝理气及健脾药物。平时饮食中应多食高纤维食物，限制海带、紫菜等海产品的摄入，减少食物中碘的含量。