乳腺增生病

患者姓名：高xx         性别：女         年龄：34岁
就诊日期：2014.09.02   初诊□√           发病节气：处暑后10天

主诉：双乳胀痛2月。
现病史：双乳胀痛，生气后加重，疼痛与月经无相关；胸闷、心慌、气短，平素急躁易怒，月经正常，纳眠可，小便黄，便秘，3-4日一次。

既往史：既往体健，无重大病史可载。已婚。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，语言清晰，舌淡苔白，脉沉细。
体格检查：双乳外观饱满，皮肤、乳头无异常，皮色、皮温正常，腺体软韧；双乳腺体未及明显肿块，压痛（+）；双乳头未见溢液，双腋下未触及肿大淋巴结。

辅助检查： B超：双乳腺增生病。

中医诊断：乳癖
证候诊断：肝郁痰凝
西医诊断：乳腺增生病
治    法：疏肝解郁，化痰散结。
处    方：自拟方。
柴胡9g     瓜蒌15g      香附12g     夏枯草15g
青皮9g     郁金12g      昆布15g     海藻15g
元参15g    决明子15g    元胡15g     橘叶12g
远志12g    当归12g      白芍15g     菊花9g
枸杞15    
共7剂，水煎服，日一剂。
另口服红花逍遥胶囊。
复诊：
二诊（2014.09.11）：双乳胀痛减轻，便秘缓解，胸闷、心慌、气短无明显缓解。纳眠可，小便调。舌淡苔薄白，脉沉细。上方加丹参15g、桔梗12g，共7剂，水煎服，日一剂。
三诊（2014.09.18）：右乳外侧胀痛，背部胀痛，心慌、气短，食后腹胀，大便先干后稀，纳眠可，舌淡苔白，脉沉细。
处方：自拟方。
      柴胡9g     黄芪20g     党参20g     瓜蒌15g    
白术15g    云苓15g     夏枯草18g   生牡蛎15g
僵蚕9g     昆布15g     海藻15g     大贝母9g
葛根12g    元胡15g     郁金12g     枳壳12g
                                       共7剂，水煎服，日一剂。
按：本病因情志不遂，郁怒伤肝，肝郁气滞，气血凝结乳络，肝郁乘脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚而成。止痛和消块是治疗本病之要点，治宜疏肝解郁，化痰散结。西医多认为与内分泌失调及精神因素有关，黄体素分泌减少、雌激素相对增多是本病的重要原因。故因少食含雌激素多的食物、药物及保健品并保持心情舒畅。