乳腺增生病

高红红  性别：女  年龄：34
就诊日期：2014.9.2初诊
主诉：双乳不适2月
现病史：患者近2月双乳不适，生气后加重，无明显疼痛。觉心慌，胸闷，气短。双乳外侧压痛。月经正常，纳眠可，小便黄，大便干，便秘。左手麻，下肢胀。脉沉细，舌苔白

体格检查：双乳对称，腺体软韧，未及明显肿块，压痛（-），双乳头（-），双腋下（-）

中医诊断：乳癖
证候诊断：肝气郁结
西医诊断：双乳腺增生病
治法：疏肝解郁，化痰散结
自拟方用
柴胡9g 瓜蒌15g 香附12g 夏枯草15g 青皮9 g郁金12g 昆布15g 海藻15g  元参15g
决明子15g 元胡15g 橘叶12g 远志12g 当归12g 白芍15g 菊花9g 枸杞15g     
共7剂，水煎服，日一剂
红花逍遥胶囊4盒  3粒日3次

复诊：二诊（2014.9.11）自诉便秘缓解，左乳胀痛减轻，左侧胸壁及左上肢内侧，背部偶有紧张感，心慌，胸闷，气短未见缓解，纳差，眠可，二便调。
上方加丹参15 g桔梗12g                                    共7剂，水煎服，日一剂
三诊（2014.9.18）自述右乳外侧肿胀不适，心慌，气短，背部胀痛，胃胀，食后恶心，隐痛，偶有眩晕，今晨血压88/60mmHg。小便频，大便前干后稀，有便不尽感，纳差眠可。脉沉细，舌苔白。自拟方用：
柴胡9 g黄芪20g 党参20g 瓜蒌15g 白术15g 云苓15g 夏枯草18g 生牡蛎15g 僵蚕9g 昆布15g海藻15g 大贝母9g 葛根12g 元胡15g 郁金12g 只壳12g      
共7剂，水煎服，日一剂
消结安胶囊4盒 2粒日3次
四诊（2014.9.25）自述双乳疼痛缓解，近2月外感，鼻塞，头昏沉，恶风无发热，晨起咽痛，无咳有白痰，自觉乏力较甚，平素血压低，今晨测85/58mmHg，胃胀 恶心较前缓解，小便频，大便干，矢气多，纳可，眠差，嗜睡。左下肢肿胀，月经量少，色暗，有血块，质黏，腰酸软，咽红。脉沉细 苔薄黄 咽红。
上方加菊花12g 桑叶15g 板蓝根30g 木香9g当归15g 丹参15g 益母草15g
  
                                                     共7剂，水煎服，日一剂
并嘱随诊复查。
心得体会：乳腺增生病是乳腺腺泡上皮细胞和导管上皮细胞增生，乳腺间质结缔组织增生，乳腺导管扩张和囊肿形成为基本变化的疾病，与内分泌失调，雌激素相对或绝对升高，泌乳素升高有关，发病率占乳房疾病的首位，治疗本病的主要目的是止痛和消块。本病患者均有多怒善郁等精神因素，肝气郁结，所以肿块常随喜怒而消长。所以治疗以疏肝解郁为主，化痰散结为辅，方中柴胡 香附疏肝理气为主要，配以夏枯草、僵蚕、大贝母、昆布、海藻、山甲珠等化痰散结药。乳腺增生病一般预后良好，若服药治疗后肿块不消或增大，质地较硬疑有恶变者，可考虑手术切除肿块送病理检查。