焦中华教授“治瘤首健脾胃”学术思想
2014.06.15焦中华教授“治瘤首健脾胃”学术思想
焦中华教授在肿瘤治疗中深受李杲《脾胃论》的影响，长期临证中尊崇补土派学术思想，体会“内伤脾胃，百病乃生”的论点，指出脾胃为气血生化之源，阴阳升降之枢纽，强调脾胃虚弱、功能失常是肿瘤发病的核心，同时强调治疗肿瘤中胃气的重要性，提出“治瘤首健脾胃”观点，指出肿瘤的治疗以健脾胃为主，脾胃健，正气复，邪自消。
1.1健脾益气法
脾胃为后天之本，气血生化之源。《内经》云“人以胃气为本”、“得谷者昌，失谷者亡”、“五脏六腑皆禀气于胃”故有胃气则生，无胃气则死，《医方考》更指出：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸瘦矣。若治重症者，宜以脾胃为主。”焦老认为在肿瘤的发病过程中，机体的营养及病变的损耗均有赖于脾胃的生化补充，治疗药物发挥作用也需要“中焦受气取汁”以氤氲全身，故焦老结合自己的临床实践，强调“治瘤首健脾胃”，遣方用药处处可见健脾益气，顾护脾胃。肿瘤患者受痼疾消耗，大多数都具有脾气虚的表现：神疲怠惰，嗜卧，面色萎黄，食少纳呆，大便溏薄，苔白，脉弱等。健脾益气在治疗中贯穿始终，六君子汤又当其首选，焦老以六君子汤加减化裁化积方，患者服药后，脾胃健旺，抗病能力增强，提高了生活质量。特别是放、化疗过程中的患者，多出现骨髓抑制，临床常可见患者疲乏，少气懒言，血常规检查白细胞总数减少至正常值以下，此时重用健脾益气药物，患者脾虚症状得到改善，复查血常规，白细胞常可升至正常，这与健脾益气药物具有促进骨髓造血干细胞生长有关。
1.2升阳举陷法
脾胃位于中焦，是人体升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，如此脾胃健运，以维持“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常生理功能。若是脾胃气虚，升降失常，每可致上下转输的枢机不利，九窍不通利。正如《素问·通评虚实论》所谓：“九窍小利，肠胃之所生也。”焦老亦认为：“脾胃即为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不利，九窍为之不利。”肿瘤患者，在其放、化疗过程中呕吐、泄泻为常见的肠胃毒副反应症状。有一消化道肿瘤患者化疗第三天，泄泻水样便不止，双静脉通道输液多日，病情依旧。细审患者症状除有“怠惰嗜卧，四肢不收”的脾虚症状外，还兼有阳气不展的“恶寒，面色恶而不和”等症状。治以补脾肾升清阳，方用升阳益胃之品，患者服后效果甚佳。至于治疗呕吐更以健脾益气、和胃降逆的六君子汤加减，每每取得满意疗效。
1.3甘温除热法
肿瘤患者经过手术、介入治疗及放疗、化疗等多种有创性治疗，机体免疫机能低下，体质日衰，不少患者多伴有发热，以低热或中等程度发热为主、倦怠乏力。焦老诊一病人，发热一月，前医尽用清热解毒之剂，病情有增无减，患者怠惰乏力，望其色晄白无华；闻其声，呼吸气短，语声低怯；切其脉象，六脉弦大、重按无力；问其寒热，蒸蒸燥热，得凉则止；焦老分析指出：“此正如李杲说言“内伤不足之病，与误认作外感有余之病而泻之，则虚其虚也。”为不重蹈“虚虚实实”之辙，究其病因为：脾气虚弱，阴火上冲。以甘温除热法，方用补中益气汤加减，方中黄芪、党参、甘草、白术甘温补气，认为“火与元气不两立”以此治气虚身热内伤之火；升麻、柴胡以使“阳气上升、阴火下降”；再配以当归补血，陈皮理气为佐药。如此则升阳益气，补中固卫，劳倦得消，寒热自除。临床上所遇肿瘤并低热者，十之五六均为此证，辨证准确，遣方精当，则得心应手。
现代医学研究表明，肿瘤发病机理尽管成因繁多，但患者的免疫机能下降是其发病的重要内在因素之一。内伤病的形成，是人体内部“元气”不足使然，而“元气”之所以不足，又是脾胃受到损伤所致。说明脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生。尽管“元气”与现代医学的“免疫机能”不能完全划等号，但其源自先天，受益于后天，为人体防御疾病的屏障作用却是相同的。现代医学对采用以健脾为主的中药复方临床及实验研究表明：健脾中药复方不仅能部分控制肿瘤的进展，延长患者生命，提高生存质量，而且对术后患者具有防止复发和转移的作用。其作用机理一般认为与健脾扶正类中药具有增强机体免疫功能，对放、化疗具有减毒增敏等作用有关；近年来亦有不少报道认为此类中药具有直接抑瘤、诱导肿瘤细胞凋亡等作用，健脾扶正类中药的扶正抗瘤作用已被现代医学证实。肿瘤治疗注重健脾的同时，焦老更强调中医的辨证论治仍为临证辨治精髓，健脾益气同时兼顾或为生金，或为滋水，或为消瘀、破积，君臣相佐，方能显效。焦老“治瘤首健脾胃”观点的提出在临床治疗中具有指导意义，值得推崇。
2.1 重健脾胃
脾胃功能失调导致肿瘤发生主要在于先天禀赋不足，或后天失调，饮食不当损伤脾胃，使其功能失职。一是不能运化水湿，水湿积聚，使气血运行失常，气血瘀滞，日久成积。二则脾气虚，无力行血，血瘀成积。三是水谷精微缺乏，致使机体正常的生理功能及抗病机能降低，易感外邪而生肿瘤。金元时期著名医家，脾胃学说的代表李东垣曰“至于经纶天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”“脾胃弱虚则百病即生，脾胃足则万邪皆息。”脾胃是人体后天之本，脾胃功能的强弱是决定元气盛衰的关键。李东垣曰“善治病者，惟在调理脾胃。”肿瘤病变全程中，不仅机体的营养及病变过程中所损耗的物质有赖于脾胃的生化补充，而且治疗的药物也需要“中焦受气取汁”以发挥疗效。肿瘤患者由于全身脏腑功能的减退或放化疗等治疗的损伤，脾胃运化功能往往欠佳，特别是在放化疗过程中，如果不重视顾护脾胃，不仅所治之病难以获效，反而容易引起脾胃之疾，出现恶心呕吐、脘腹胀满、嗳气纳呆、便秘或腹泻等一系列不适症状，有些患者甚至因为不能耐受胃肠道反应而不得不中断治疗。
焦老取旨醇正，用药每以轻灵变通，药量较轻，以不伤正气为度，因势利导，每以发挥机体抗病力为要点，和缓治之。否则“炫异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也”。焦老临证，每宗其旨，如治肿瘤患者泄泻，不以黄连苦寒伤胃及姜附温燥之品，而以和中化湿之品陈皮、木香、苍术、厚朴、茯苓、砂仁、佩兰、之属，小量轻清，生津补阴，和缓为治，再以生活调理为辅，饮食清淡，收取全功。焦老以辨证精当为首务，悉心施治，临证能以轻药达到治疗目的者，决不重用峻药，轻药重投，避免峻药伤正，避免病者畏惧心理。这种和缓为治，重调脾胃的处方用药原则，体现了焦老“不欲药过病所”的医学思想。处方用药，不违法度，药无偏颇，治无峻剂，药轻味淡，重投不猛，脾胃方可吸收转运生效。临证治疗肿瘤顾护脾胃之气，一方面可间接治疗肿瘤，另一方面，脾胃之气充足，气血生化有源，使药物容易发挥疗效，患者康复自然加快。如若胃不受纳，脾不运化，何以接纳药物发挥其效能，纵有神医良药，亦不足以治疾奏效。肿瘤患者在久服益气助阳方药的处方中加入陈皮、木香、苏子、砂仁等使脾胃升降合度；在温热方剂中加入麦冬、天冬、黄精、石斛等滋养脾胃阴津，以防温燥之性太过损伤脾胃之气；在祛湿、活血方药中加入山药、白术、薏米等以健脾益气；在补益为主方剂中加入豆蔻、香附、木香、佩兰等畅通脾胃之气，使其补而不滞，无碍脾胃运化；在清热攻邪方药中加入焦三仙、鸡内金、陈皮等健脾纳运，使攻邪而不伤正。
2.2 益养胃阴
脾胃是人体的后天之本，元气是人体生命的动力和源泉，脾胃功能的强弱是决定元气盛衰的关键。脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生。而元气不足、清阳下陷、阴火上乘也是肿瘤患者的主要病机。因此益气养阴为肿瘤患者治胃大法。焦老指出胃为水谷之海，后天生化之源，后天气血、津液之根基，气旺津生，以养阴濡胃舒展胃气，生机自盛。如治肿瘤术后内热口干、不思饮食之证，宜沙参、麦冬、石斛、麦芽、白芍、芦根之类，食疗宜清淡味轻之品，忌蛮补之食，若滋腻厚味“恐虚不受补”，总以醒脾益气，润养阴液为要，助生化之机，使阴津受滋，胃气鼓舞，中土健运，化源不竭。临床常用沙参麦冬汤，据症情变化损益，既以甘寒柔润之味养胃和阴，更兼平甘濡养之剂舒展胃气，使益气养阴和胃并举，健运脾胃，使气血生化，泉源不竭。
所以治疗肿瘤时应十分重视胃阴的作用，以甘平或甘凉滋润为主的补养胃阴之法。对脾阳不亏，胃有燥火者，或阴虚之体，复感温邪，或化疗后邪伤肺胃津液，或肿瘤久病不复，郁怒忧伤，以致虚痞不食，烦渴不寐，便不通爽等，采用降胃之法。即甘平或甘凉、甘寒滋润为主的补养胃阴之法。用沙参、麦门冬、山药、扁豆、甘草之属。正如《医醇賸义》指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉补润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”此义即《内经》所谓“六腑者，传化物而不藏，以通为用”之理也。
2.3益火培元，兼以补肾
焦老认为肿瘤发病是一渐进过程，病久不愈，多有脾肾功能受损。肾藏精，乃人体先天之本，人体的功能活动有赖于肾中元阳的温煦推动；脾主运化，乃人体后天之本，所化精微荣养五脏六腑，先后天之间可相互促进、滋养、化生，若肾阳虚，无以温煦脾土，则易聚湿而生痰浊。故临证用药时在健脾药中酌加一、两味补肾药，则可益火培元，元阳充沛，血气流转，阴凝自散。健脾补肾，以培植本源，使真阳之气渐回，脾强而能消，则坚积之物渐磨而祛。对于欲行手术的病人，可明显改善术前患者全身功能状态，有利于手术的顺利进行。术后配合服用健脾补肾方药，可使患者早日康复，免疫力增强，从而控制残存癌细胞的活性和活动，防止其死灰复燃，减少复发和转移的机会，进一步提高肿瘤的治愈率。肾主藏精而生髓，精血同源，相互化生。肿瘤患者放、化疗后，骨髓造血功能受抑，出现白细胞、红细胞及血小板下降，运用健脾补肾法，可减轻放、化疗药物对骨髓造血功能的损害并促进造血干细胞的生成，保护心、肝、肾等重要脏器的功能，明显减轻放、化疗毒副作用，使患者顺利完成整个治疗过程。其常用补肾药有：补骨脂、枸杞子、菟丝子、女贞子、杜仲、何首乌、肉苁蓉、仙灵脾、肉桂、山茱萸等。
2.4 升清降浊
脾胃是人体的后天之本，元气是人体生命的动力和源泉，脾胃功能的强弱是决定元气盛衰的关键。脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生。而元气不足、清阳下陷、阴火上乘也是肿瘤患者的主要病机。《医学启源》曰：“安谷则昌，绝谷者亡，水去则荣散，谷消卫亡，荣散卫亡，神无所依。”仲景云：“水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行。故血不可不养，胃不可不温，血温胃和，荣卫乃行，常有天命。”《脾胃论》亦曰：“人以胃气为本，盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”脾为人体升降的枢纽，脾主升，水谷精微之气上输心肺，流布全身。胃主降，糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。清浊之气皆从脾胃出，若脾胃升降功能失常，则百病由生。
由于脾胃关系密切，肿瘤患者清阳不升与浊阴不降常互为因果。清阳不升，常导致浊阴不降。而浊阴不降，亦会妨碍清阳不升，故焦老主张升清降浊同施，将升发阳气和降火、利水、消积、通下的药物同时应用。如对化疗后脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛可用升阳除湿汤，用升麻、柴胡、羌活、防风、苍术升发脾阳，用猪苓、泽泻利水渗湿，陈皮、半夏行气化湿，炒三仙消导和中，脾胃同治，升清降浊并举。同时主张循序渐进，缓以图功，反对用药过当，损伤脾胃。
2.5 通补平衡
肿瘤患者须根据其脾胃的生理特性纠偏补差，平衡阴阳。所谓通补之法，主要是调和气血，平衡阴阳，达到“以平为期”之目的。只要使人体恢复平衡，这就是“补”。如张子和之“汗吐下三法”虽为攻邪，实为在补。即所谓“先论攻其邪，邪去而元气自复也”。所以不唯独用补药就是补。而对肿瘤患者更要根据脾胃自身的生理特性，“补其不足，损其有余”，然后达到平衡，使其运化正常，非必补，才能助其运。但又不能呆补、蛮补、乱补。因此，要始终把握补中有通，这样才能补而不滞，润而不腻，既升且运，以顺其脾胃升降之特性，以使患者恢复平衡而达到“补”的目的。
肿瘤患者初起多实，久则多虚，中期虚实夹杂的情况较为多见。临床具体表现：初期病人气血痰毒胶结之痛实证。久病体虚、痰浊困阻脾胃的虚实夹杂证。或放化疗之后，脾胃失健，运化失司、水湿不化、气机不畅，又加情志、饮食调理不慎而导致气滞、痰湿、食滞等正不胜邪，邪实内存的临床表现。经治之时，尽管有脾胃虚的表现，但在气滞明显时，若一味补之，往往会滞气生满，而导致滞痛、胀满等症加重。若化疗后脾虚难运，食积不化时，一味补气健脾，又会影响消导，反致痞胀而痛。而脾虚挟湿或痰浊阻中时，虽致病之源是脾虚不运，但临证如不细查详审，急于求功，用甘淡滋腻之品，则反助闷塞痞胀，以至厌食、恶心。或出现中焦脾虚之象，虚实寒热错杂之症，治疗时不能只见其虚，忽视其实，或顾本忘标，一味妄补，会导致甘腻滋生湿热，邪不易撤。或化气生火，助长其热，此所谓“气有余便是火”也。
2.6清化湿热
肿瘤患者脾胃湿热证常有脘闷、腹胀、不饥、便溏、口干不欲饮、苔腻、脉缓等，舌苔腻是脾胃湿热最重要的临床依据。脾胃湿热证的临床表现以中焦脾胃的阴阳偏盛作为基础，阳旺之躯，胃热偏盛，邪易热化。阴盛之体，脾湿偏盛，邪易湿化。基本证型表现有热重于湿、湿重于热或湿热并重之不同，病机转归有燥热伤阴与湿寒伤阳之别。治肿瘤患者脾胃湿热，祛湿清热是其大法。焦老注重分解湿热之邪，恢复中焦脾胃气机之升降功能，或清热化湿，或淡渗通利，或芳香化湿，或苦温燥湿，或多法联合应用，注重通利三焦之气，给湿邪以出路，湿去邪无所依则孤湿易清，徒清热则易伤阳气，且易湿热复聚。焦老强调开上、运中、渗泄三法同用。对脾胃湿热证脾湿偏重者，用川朴、陈皮、炒三仙、大腹皮、茯苓、猪苓、泽泻等以辛开湿郁，宣理气机。对于湿热阻中偏于胃而热重者，治主清胃热，佐以化脾湿，用石膏、知母、川朴、半夏。湿热痰浊互结中焦，予半夏、黄连等苦辛通降，因势利导，达邪下行。暑湿阻中，弥漫三焦，用滑石、生石膏、竹茹等清热利湿，宣通三焦。
多数肿瘤患者脾胃湿热证，湿热虽在中焦，但湿具有蒙上流下之性，往往以中焦为主而三焦症状并见，常见身热不扬、身重肢倦、胸闷脘痞、呕恶腹胀、两便不利等三焦症状，治疗当兼顾三焦。或脾胃湿热证兼见湿热夹滞，里结肠腑，治疗当佐以轻下之法。或脾胃湿热证兼见湿热郁阻卫表，治疗当佐以宣表化湿。中焦湿热病证较为复杂，变证及兼证较多，在治疗脾胃湿热证时一定要抓住湿热解这一关键进行辨证治疗，方能取得实效。
2.7 妙用甘味
经曰：“夫五味入口，各归所喜……甘先如脾。”甘味之药，对于脾胃具有特殊的亲和作用。一入脾经，即有补脾养胃之效。肿瘤患者常有脾胃不足之证，根据“虚则补之”之则，焦老以甘味之药调补，而以随证化裁见长。
如对于食后纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，少气懒言，四肢倦怠，消瘦，面色萎黄不华，长期低热之脾胃气虚者用甘温益气之法，常用药如人参、白术、山药、党参、黄芪、甘草等。以甘温之气味，补脾胃之不足。而脾为生化之源，五脏之本，故益气亦可生血。益气扶正，即可祛邪。又如对脾阳虚之证可治以辛甘化阳。症见纳减腹胀，脘腹冷痛而喜温喜按，口淡不渴，四肢不温，大便稀溏，或肢体浮肿，小便不利，舌质淡，苔白滑，脉沉细或迟弱。常用黄芪、甘草、大枣、干姜、桂枝、附子等。再如肿瘤患者化疗后常见不思饮食，口干舌燥，口渴心烦，大便干结，口舌溃烂，呕逆，胃中嘈杂或灼热，皮肤干燥，肌肉消瘦或萎弱无力，舌质红，苔少，脉细数或弦数，此为脾胃阴虚之证。治宜甘寒滋润。常用药如天花粉、葛根、五味子、黄精、山药、麦冬、沙参、玉竹、莲肉、扁豆、甘草等。对于肿瘤患者放疗后之阴虚胃痛，治以酸甘化阴。酸甘合化阴气，可阴阳并补，调理脾胃，缓急止痛。常用药有白芍药、乌梅、甘草、大枣等。
脾主升，胃主降，脾得阳始运，胃得阴始和。甘味补中，故焦老以甘温之剂运其气，辛甘之剂助其阳，甘寒之剂滋其液，酸甘之剂化其阴。同时焦老指出滋阴切防滞腻，即使是胃阴虚证用阴药也只宜清补、平补，忌用滋腻之剂。
焦老认为适时应用某些经验性的用药对肿瘤的治疗效果起到一个推波助澜的作用。在辨证施治的基础上结合辨病，可明显提高疗效。肿瘤是一类病因复杂、高度异质、可以在人体全身各系统各部位发病的严重疾病，症状变化多端，表现不一。根据其病情演变和临床表现，认为其发病总以正虚和邪实。治疗上须从整体观念出发，采用或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施的方法，不求急功，缓而图之。用药切忌太过峻猛，以免进一步损伤正气，造成不良后果。脾胃居中焦，与其他脏腑关系密切，脾胃有病很容易影响到其他脏腑，《慎斋遗书》曰：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”因此，在肿瘤治疗过程中，要充分考虑脾胃虚弱、清阳不升、湿浊内盛、浊阴上扰这一基本病机，只有辨证准确，才能收到一举两得、事半功倍之效。