刘政  刘春梅

（山东中医药大学附属医院周围血管病科，济南 250011）

 

摘要：侯玉芬教授是第四批全国名老中医药专家，从医有病35载 擅长可贵周围血管疾病的诊治。本文总结侯玉芬教授治疗深静脉血栓形成的临床经验。侯教授认为对深静脉血栓形成的治疗，要重视审病求因，善抓病理特点，强调病证结合，局部辨证和整体辨证结合，倡导內治和外治并举的整体疗法，用药注重顾护脾胃。

关键词：深静脉血栓形成；经验；侯玉芬

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见的难治性周围血管疾病，绝大多数发生于下肢，以肢体广泛性肿胀、疼痛、皮色暗红、浅静脉扩张等为主要临床表现。DVT早期易并发致命性肺栓塞，后期因静脉瓣膜破坏，患肢出现肿胀、色素沉着、湿疹样皮炎、慢性溃疡等DVT后综合症，使患肢病残，影响人们的生活质量^[1]。侯老师擅长诊治周围血管疾病，学验具丰，疗效显著。笔者随师受诲，兹将侯老师有关DVT的学术观点和治疗经验简介如下。

侯老师认为此病属于中医学“肿胀”、 “瘀血流注”、“股肿”等范畴。其病因病机主要由以下方面：（1）由跌扑损伤、手术等直接伤害，损伤血脉，致使肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而成湿，流注下肢而发病；（2）妊娠、分娩或因病长期卧床、长途乘车久坐等，久坐久卧伤气；或因年老、瘤岩等，导致气虚。“气为血帅”，气虚则无力推动营血运行，血行不畅，以致瘀血阻于脉中；（3）饮食不节，嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，湿热内生，流注入血脉，湿热与瘀血互结，阻于脉络，脉络滞塞不通而发病。侯老师在长期的临床实践中，总结出无论是外伤、久劳、久卧、饮食不节、情志内伤、外感六淫等何种致病因素诱使DVT发生，湿、热、瘀、虚（气虚、阳虚）是其病理特点。瘀血既是DVT疾病过程中的主要病理产物，又是致热、致湿的重要因素，且瘀血阻络贯穿于疾病的始终，是病机之关键。总之，络脉血凝湿阻是本病的主要病机。因此，侯老师在临证时，审病求因，善抓病理特点，论治有道，在确立了活血化瘀这一治疗大法贯穿于疾病治疗始终的同时，权衡湿、热、虚的轻重缓急，兼以利湿、清热、益气、温阳等，辨证用药，每每取得满意疗效。

整体观念和辨证论治是中医学的精髓。侯老师根据深静脉血栓形成的临床表现，进行辨证施治时，既重视患肢的局部表现，也强调患者的脏腑功能、气血阴阳盛衰的整体情况。通常辨证论治分为以下三型：

1.湿热壅盛型  患肢明显肿胀，胀痛、压痛明显，皮肤色暗红而热，青筋怒张，按之凹陷。伴发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，活血通络。方选消栓通脉汤（茵陈30g、赤小豆30g、赤芍20g、水蛭10g、黄柏12g、金银花30g、栀子10g、苍术15g、桃仁10g、红花10g）。侯老师认为此型多属DVT急性期，其病理特点为“湿”、“热”、“瘀”为患，且“热”重于“湿”或“湿”、“热”并重，故在活血化瘀的基础上，重用清热利湿、清热解毒药，如茵陈、赤小豆、双花等。

2.血瘀湿阻型  患肢肿胀，活动后加重，痛有定处，皮色暗红，青筋怒张。舌质暗红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩。治宜活血化瘀，利湿通络，方选血府逐瘀汤加减（当归12g，生地12 g，桃仁12 g，红花9 g，枳壳9 g，赤芍12 g，柴胡10 g，甘草6 g， 川芎10 g，怀牛膝9 g，苍术12 g，党参15 g，鸡血藤20g）。侯老师认为此型多属DVT慢性期，其病机特点为“瘀”“湿”为患，“热”不显著，故治以“活血化瘀”，兼以“祛湿”，其中党参健脾益气，脾气健则水湿可利；苍术祛风胜湿，燥湿健脾，二者合用具有扶正祛邪，补运兼施的功效。并酌情加软坚散结之品，如浙贝、夏枯草等可以增加疗效。

3.脾虚血瘀型 患肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，青筋迂曲、扩张，皮色暗褐，溃疡经久不愈，肉芽淡红或灰暗，脓水清稀，伴倦怠乏力。舌质淡胖或舌质紫黯，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。治宜健脾益气，活血通络，佐以利湿，方选补阳还五汤加味（生黄芪30 g，当归尾12 g，赤芍10 g，地龙10 g，川芎12 g，红花6 g，桃仁9 g，苍术12 g，党参12 g，鸡血藤15g）。侯老师认为此型多属DVT后遗症期，其病机特点为“虚”、“瘀”、“湿”为患，以扶正为主，兼以祛邪，重用党参、黄芪、白术健脾益气之品。

侯老师认为DVT病程较长，且有湿邪为患，缠绵难愈，在临床施治时，选方遣药要精当，注意以下方面：①顾护脾胃。因为“脾胃为后天之本，气血生化之源”；另外本病以肢体肿胀、疼痛为主，“脾主四肢”、“诸湿肿满，皆属于脾”。故侯老师治病时尤其注意脾胃功能，常用“苍术、党参、白术、黄芪”等，尤为喜用“苍术”，认为其辛苦性温，芳香燥烈，入脾胃经，辛苦则开散，芳燥能化湿，外可解风湿之邪，内能化湿浊之郁，有祛风胜湿、燥湿健脾之功，凡湿邪为患，不论表里上下，皆可随证配伍。正如《珍珠囊》载：“能健胃安脾，诸湿肿非此不能除。”②应用虫类药：如水蛭、地龙、土元、山甲等，其有破瘀逐瘀，通络止痛之功，对血瘀重证，非其不能化。③引经药的应用。病位在下肢者，药用川牛膝，伴有肾虚者，改为怀牛膝；上肢者药用桑枝、姜黄等。

侯老师在强调内治的同时，十分重视中医药的外治疗法，认为“外科之法，最重外治”， “外治之理即内治之理、外治之药即内治之药。所异者法耳……且治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无粘滞。”由于DVT急性期不宜下地活动，否则血栓易脱落导致肺栓塞，故侯老师主张应用外治时应把握DVT病期，辨证施治。

1.药物外敷疗法：此法适用于DVT急性期。常用复方消肿散（芒硝、冰片、红花等）外敷患肢。方法：红花等碎末，加入芒硝、冰片内混匀，装入布袋内，外敷患肢，待布袋湿后，取下，将其晾干后再用。一般外敷3~5天后，患肢肿痛明显减轻，一般应用10天左右。侯老师认为芒硝外用具有清热软坚、消肿止痛之功；红花有活血通经、祛瘀止痛之效；冰片气味芳香，穿透力强，能通诸窍、散郁火，外用有清热止痛、防腐止痒功效，正如《本草经疏》所言：“芳香之气，能辟一切邪恶；辛热之性，能散一切风湿”。上药合用，外敷患肢，渗透到皮下，共奏活血通络，消肿止痛之功。该方法疗效显著，简便易行，在临床是DVT急性期较好的辅助疗法。

2.熏洗疗法：侯老师认为熏洗疗法是治疗周围血管疾病的独特方法，通过借助药物的荡涤之力直接作用于患肢局部，疏通腠理，调和血脉，具有消肿止痛、祛腐生肌、杀虫止痒、祛风除湿、清热解毒之功。适用于DVT慢性期和后遗症期。瘀血阻络贯穿于DVT的始终，是病机之关键，侯老师依据“外治必如内治者，先求其本”、“血得热而行”，常用活血消肿洗药（刘寄奴、苏木、海桐皮、红花、白芷等）或内服中药的药渣熏洗患肢。方法：将药物用纱布包扎好，加水煮沸后，先熏后洗或乘热将患部肢体浸泡于药液中，药液温度在30℃~40℃之间或以皮肤能耐受为度，以免烫伤皮肤，浸泡30~40分钟，每日1~2次。药液冷后，可加热再浸泡；治疗后注意保暖避风寒。

---