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肿胀(锁骨下深静脉血栓形成)医案

2015.12.07
来源部门: 作者: 系统

患者牛某,男,40岁。因左上肢广泛性粗肿、胀痛25天,以左锁骨下静脉血栓形成于2008年5月22日来我院就诊。
初诊:
患者有胰腺炎病史10年,2002年、2004年先后复发。2000年查处糖尿病,2003年患高血压病,现长期药物治疗,血糖、血压控制较稳定。
25天前,患者左上肢突发广泛性肿胀,曾行药物治疗,效不佳。就诊时患者左上肢肿胀,抬举肢体肿胀减轻,下垂则加重,无胸闷、胸痛、咯血,无发热、头晕,纳食可,夜寐安,二便调,舌暗苔薄黄,脉弦。查体:左上肢广泛性粗肿,浅静脉扩张,皮色暗红,皮温高,沿锁骨下静脉行径无压痛。静脉彩超:左锁骨下静脉血栓形成,近端未通,远端小部分再通25%。
辨证思路:患者消渴日久,加之饮食不节,损伤脾胃,痰湿内生,气血运行不畅,气滞血瘀,经脉痹阻,营血回流不畅,水湿泛溢肌肤,故肿胀。瘀久化热,湿热熏蒸肌肤,故皮色暗红,皮温高。舌暗苔薄黄,脉弦皆为血瘀日久,内有湿热之征。
中医诊断:肿胀(湿热壅盛型),西医诊断:锁骨下静脉血栓形成(左)。治以清热利湿,活血通络为主。方选消栓通脉汤(茵陈30g、赤小豆30g、赤芍20g、水蛭10g、黄柏12g、金银花30g、栀子10g、苍术15g、桃仁10g、红花10g)去栀子、黄柏,加桑枝30g、黄芩12g,炒地龙12g,水煎服,日1剂;复方消肿散外敷患肢。
同时应用疏血通、低分子肝素等抗凝、活血化瘀药物以及降糖、降压、调脂药物。
复诊:2008年6月2日
左上肢轻度粗肿舌质暗,苔薄白,脉弦。彩超示:左锁骨下静脉血栓形成,近端管径8.5mm,远端管径6.5mm,远端再通50%,周围侧支血流丰富患者左上肢轻度粗肿,下垂后感坠胀,,皮色略暗,肩部浅静脉扩张,纳可,眠安,二便调,舌质暗,苔薄白,脉弦。彩超示:左锁骨下静脉血栓形成,近端微通,远端再通50%。热邪渐退,前方去黄芩,加当归12g,云苓20g以助活血化瘀,健脾利湿。并用活血消肿洗药熏洗患肢。
三诊:6月16日
服药14剂,患肢症状有明显改善,效不更方,继服上药。
四诊7月2日:
经治疗后患肢下垂后略肿,舌暗苔白,脉弦。彩超示:左锁骨下静脉血栓形成,近端再通12%,远端再通85%。此时湿热之邪已去,血脉瘀滞。以“调理气血”为主,治以活血化瘀,行气通络,软坚散结,方选血府逐瘀汤加减,处方:当归12g,生地12 g,桃仁12 g,红花9 g,枳壳9 g,赤芍12 g,柴胡10 g, 川芎10 g,鸡血藤20g,水蛭10g,桑枝30g,浙贝10g,甘草6 g。水煎服,日1剂。
五诊:7月17日
经上次治疗后左上肢诸症状消失。2009年3月16日随访,彩超示:左锁骨下静脉再通40%,远端基本再通。
按:本病属中医学“肿胀”、“脉痹”、“瘀血”、“瘀血流注”等范畴。《备急千金药方》记载:“气血淤滞则痛,脉道阻塞则肿,久淤而生热”,《血证论》描述更加详细,如“瘀血流注,四肢疼痛肿胀,宜化去瘀血,消利肿胀”“瘀血消散,则痛肿自除”。“脾主四肢”、“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》),故本与脾脏关系密切,病位在血脉。深静脉血栓形成下肢发病者居多,上肢发病者较少。本病的病机特点为“湿、热、瘀、虚(气虚、阳虚)”,其中瘀血既是病因,又是病理产物。该患者早期,以“湿、热、瘀”之邪为主,急则治其标,治以清热利湿,活血通络;迁延期以“湿、瘀”之邪为主,宜标本兼顾,治以活血化瘀,健脾利湿通络;后期以“瘀”为主,以调理气血为主,治以活血化瘀,行气通络,软坚散结。

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