季某某，男，64岁，因右足发凉、怕冷、疼痛半年，拇趾切除术后1个月，以闭塞性动脉硬化症（三期2级）于2009年2月10日来我院就诊。

初诊：

半年前，患者右足出现发凉、怕冷、疼痛，伴间歇性跛行，跛距离约100米。3个月前右足趾出现干黑、坏死，疼痛剧烈，遂于当地医院诊为“脉管炎”，1个月前行右足拇趾切除缝合术，拆线后局部渗液，疼痛，活动后加重，为系统治疗，遂入院。现患者右足背红肿，触痛，拇趾缺如，切口处破溃、渗液，纳眠差，二便调，舌质红苔黄厚腻，脉弦滑。查体：右下肢皮色可，皮温低，胫前凹陷性水肿，足背红肿，触痛，拇趾缺如，残端有0.5x0.3cm大小的坏死，有少量渗液，压痛。泛红试验（+），肢体位置试验（-）。左下肢皮色、皮温可。足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉 左侧（+）、（+）、（+）、（++），右侧（-）、（+）、（+）、（++）。股动脉听诊未闻及血管杂音。动脉彩超：右下肢动脉硬化并粥样斑块形成，股、腘、胫后动脉狭窄，血流尚可，足背动脉闭塞。有高血压、冠心病史5年，现口服卡托普利、硝苯地平，血压控制不理想。

辨证思路：老年男性，肝肾亏虚，气血虚弱，加之病久耗气，气虚无力运血，瘀血阻于脉中，经脉痹阻，四末失于温煦濡养，故有肢体发凉、怕冷、间歇性跛行。气滞血瘀，不通则痛，故疼痛。术后，脉络损伤，血瘀日久化生湿热，湿热下注，热胜肉腐，故有坏死，渗液，疮周红肿。舌红苔黄厚腻，脉弦滑皆为湿热下注之征。

    中医诊断：脱疽（湿热下注证），西医诊断：1.闭塞性动脉硬化症，2.高血压。急则治其标，治以清热利湿，活血止痛。方选八妙通脉汤（金银花30g、玄参30g、当归20g、甘草10g、苍术15g、 黄柏12g、怀牛膝10g、薏苡仁30g）加减。

配合静滴抗生素、活血化瘀中药制剂及口服解热镇痛药、降压药等药物治疗。

复诊：2009年2月17日

患者右足仍疼痛，但较前稍减轻，夜间加重，纳可眠差，二便调，舌质暗苔白，舌底脉络迂曲，脉弦结。查体：右足溃疡少量渗液，疮周皮色暗、皮温可，略肿，轻度压痛。湿热之邪减轻。仍以祛邪为主，治以清热利湿，活血止痛。效不更方，上方继服。解毒洗药溻渍，日一次，外用马黄酊以达清热解毒，活血化瘀，消肿止痛之效。

三诊：2009年2月24日

经治疗后患者右足疼痛，明显减轻，纳可眠安，二便调，舌质暗苔白，脉弦结。查体：右足大部分坏死痂皮脱落，溃疡结痂，无渗液，疮周皮色、皮温可，无浮肿，无压痛。气血亏虚，经脉痹阻，四末失养。宜标本兼顾，治以益气活血，化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减加炒地龙、双花。解毒洗药溻渍，日一次，外用马黄酊以达清热解毒，活血化瘀，消肿止痛之效。

四诊：2009年3月3日

患者右足溃疡面痂皮部分已脱掉，无渗液，纳可眠安，二便调，舌质暗苔白，脉弦。气血亏虚，脉道不利，四末失养。宜标本兼顾，治以益气活血，化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减加炒地龙、双花。解毒洗药溻渍，日一次，以达清热解毒，活血化瘀，消肿止痛之效。10日后，痂皮全部脱落，溃疡完全愈合。

按：“脱疽”最早见于《灵枢·痈疽篇》：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”通过本病案，体会到“脱疽”的手术治疗，不能操之过急，若局部血运未得到明显改善，“急斩之”，则导致术后病情恶化，切口不愈合。此患者的治疗体现了局部辨证和整体辨证、疾病分期与证侯、内治和外治结合的整体治疗思路。