丁书文教授治疗冠心病的临证思辨特点
2014.06.27目前中医药治疗冠心病已有广泛而深入的研究，对于其中医病因病机和辨证论治的认识也多趋于一致，一般认为为本虚标实，实者有寒凝、血瘀、痰阻、气滞，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。据此本虚标实辨治常用如祛寒、通阳、理气、泄浊、化痰、活血、补气、滋阴、温阳等诸法。
丁教授总结多年临证经验提出冠心病的气虚血瘀热毒论，认为气虚是冠心病发生发病的根本，血瘀是发病的病理基础，而随着目前自然环境、社会环境的变化，热毒是冠心病病情复杂，凶险易变，顽固难愈的发病特征。从而提出益气活血解毒是治疗冠心病的大法，认为调补正气是胸痹心痛治疗的根本和关键，是从源头上治本之上策。活血化瘀是治疗常规，清热排毒是重要治法。
另外，丁师除按以上辨治外，仍然详加诊察，不懈探究新的病因病机认识和治疗方药。现将丁师在临证中的特色经验介绍如下：
1、治疗冠心病大法：益气活血解毒
《内经》时代对冠心病的主要认识是寒邪为患，《金匮要略》提出“阳微阴弦”，宣痹通阳，散寒止痛；明代《景岳全书》突出肝肾亏虚，清代《医林改错》提出活血化瘀。解放后，活血化瘀法治疗冠心病进行大量研究，随着研究深入，周次清教授力倡益气活血治法，丁师在跟随周老学习中，深入领会了益气活血治法。在以后的临证实践中，丁师逐渐认识和提出了心系疾病的热毒学说，在对冠心病治疗中，丁师提出了益气活血解毒是冠心病治疗大法。认为：补气是基本原则，活血化瘀是治疗常规，清热解毒是主要治法。
2、治疗冠心病的其他方法
（1）、祛寒通阳
《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证并治第九》开篇第一条即云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微阴弦是本条主要精神的概括。心主血，血脉通利，环流不息，全赖心之阳气的温煦与推动，一旦心之阳气不足而生内寒或阴寒实邪上乘阳位，“则寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”（《素问•调经论》），在具体方法上，本篇祛邪以宣痹通阳为主，主要采取豁痰、涤饮、除湿、泄满、降逆、利气等法，扶正以温阳益气为主，药用辛温、甘温，所用方剂共7首：栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散等。分析方中用药，多为辛温散寒，通阳宣痹之品。如乌头、附子、干姜、桂枝、薤白等。
丁师对此篇经文认为：阳微阴弦是《金匮要略》论述胸痹主要精神的概括，胸痹最重要的病机是心阳不通，造成心阳不通的原因有虚有实。治法上以辛温散寒通痹为主，丁师多年临床体会。由于目前生活水平的提高，并且冠心病多发生于膏粱之人，饥寒交迫已不多见，内科学教材中的寒凝痹阻在临床上较为少见。丁师运用此法多着眼于通阳。
（2）、调和营卫
丁师认为《难经》之所以提出调营卫，是因为营卫概念有其特殊性。营卫与脉络有密切关系，“营行脉中，卫行脉外，营周不休”，营卫和谐才能维持血脉条畅。若脉络功能受损，则必然导致营卫失常，从而出现一系列心系症状表现。营血或虚而不能养心，或凝而阻滞心脉，或热而上扰心神，均可导致胸闷心痛，心悸失眠等症状，营卫不和则易有自汗冷汗，面色苍白等也可在冠心病患者中出现。
（3）、安神定志
情志异常既是冠心病得诱发和加重因素，又常常是冠心病的伴随症状。抑郁症、焦虑证是一种与情绪障碍有关的精神性疾病，在心脑血管疾病中伴有大量抑郁症状，作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病，影响着心脑血管疾病的发生与发展。近年有关一些心血管疾病患者的心理行为变化及抑郁状态越来越被人们所关注和重视。如心肌梗死可以引起抑郁状态或抑郁症，抑郁症是急性心肌梗死后的常见问题,也是决定预后的重要因素。
（4）、祛风通络
心绞痛的时发时止，发病迅速，与“风邪”致病特点类似。祛风药多能通络，而冠心病胸痹也为心络绌急痹阻之证。祛风药有止痉作用，从现代医学观点来看，冠脉痉挛为冠心病发病基础之一。
丁师认为祛风药物因其辛散，可开宣肺气，善能通行，攻逐内外，升清降浊，调理气机。观人体之气机升降出入，以肺、脾、肾三脏为要。肺主宣发肃降，通调水道主治节，脾居中焦，斡旋运化，升清降浊，肾居下焦，蒸腾气化，主水纳气，共同调理人体气机升降出入。若肺气不宣，脾不升清，则清浊相干，气机逆乱，肺气不宣，不能助心，气血不调，心脉不畅。脾气不升，或失之于虚寒或失之于壅实，则气机不通或生化无源，不能养心。肾失蒸腾，气化不行，水液痰浊由是而生，或肾阴肾阳不能上济心阴心阳，以上皆可为胸痹。祛风药功擅开宣肺气，升提清气，兼能辅助肾之蒸腾，从而三焦通畅。观今人冠心病患者，多膏粱厚味，身懒恶动，体态肥满，周身酸痛或酸软不堪，舌苔黄腻或面多膏浊之色。正为清浊不分，痰瘀郁热，气机不通之证。此时直须辛散之药功彻内外上下。
祛风药辛散通行，能通络活血；还能发散风热，引热外出，发散郁火，李东垣之升阳散火汤，方中防风、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、党参、柴胡、甘草等，方中多为祛风解表之药，用于火郁脾土之证。