丁书文教授对一般疾病的临证思辨特点
2014.06.27确切的中医临床疗效是中医赖以生存和发展的根本所在。医乃仁术,解决病人痛苦,提高临床疗效是中医学术发展的根本。面对病人,丁师的临证思辨特点和方法主要有两点。
1、传统辨证与现代病理结合,中西医结合立体诊断
丁师早年学习西医,后来专攻中医学,为中西医结合打下了基础。在临证中,首先对病人进行中医辨证,传统中医辨证与现代病理结合,中西医结合立体诊断,加深对病情轻重、标本的认识,合理吸取现代医学成果,有利于寻找出病机的关键,并在治疗时候根据医学病理研究、药理研究选择合理药物。
如在系统复习有关“热毒”的中医文献和病机,根据心系疾病虚实夹杂,顽固难愈,病情复杂的病机特点,结合不稳定心绞痛、高血压等骤发性烈、凶险多变的病理特点,归纳提出心系疾病的热毒学说,具体治疗上,结合免疫病理、炎症因子等,选择清热解毒药物,从而提高了疗效,证明了热毒病机的关键作用。
如在抗疟中药金鸡纳霜提取奎尼丁治疗早搏的提示下,丁师选取具有抗疟疾作用的黄花蒿、常山等药物,进行抗心律失常的临床和实验研究,提高和验证了中药治疗心律失常的疗效。
如血脂升高是冠心病的重要危险因素之一,脂质代谢紊乱状态,中医药治疗多归于“痰浊”、“脂浊”、“血瘀”论治。丁师首先对其中医辨证,认为痰浊、血瘀为脏腑虚损所产生的病理产物,其中与脾、肾两脏关系最为密切。脾主运化,为生痰之源。脾虚失运,水谷肥甘之物无以化生气血精微,则痰浊内生。脾之健运根于肾之温养,肾虚及脾,或脾脏本虚,均可使健运失司,痰浊内生。气化功能减退,气血失调,故血行不畅,易致血瘀。痰瘀同病,浸淫脉道,脉络瘀阻,发为胸痹心痛。丁师认为痰瘀除可直接阻滞脉道外,还可郁而化热,热毒郁结,损伤脉络。丁师在治疗冠心病合并高脂血症时,用药可分三种,一是针对健脾、补肾用药,以治其本,如白术、云茯苓、泽泻、仙灵脾、何首乌等。二是针对痰瘀化热伤络病机,与炎症因子损伤血管内皮的现代医学病理结合,从而选用半枝莲、黄连、黄芩等清热解毒药物,结合现代药理研究,清热解毒药物半枝莲、蚤休可减轻高血脂造成的血管内皮损伤、动脉粥样硬化。此是中西医结合,寻找新的病机关键,从而选用药物。三是吸收现代医学成果,选取具有降血脂的中药,如草决明、何首乌、仙灵脾、泽泻、山楂等。而这些降血脂中药又能符合中医辨证理论。
通过传统辨证与现代病理结合,寻找病机关键,提高了疗效,同时也发展了中医药理论
2、宏观与微观结合
传统中医学的另一个特色是整体观念,注重宏观,而现代医学病理擅长局部解剖病理,强调微观病理机制。两者各有长短,丁师认为需要取长补短,合理结合,强调局部与整体的统一,组织形态与功能的统一,局部与整体不统一时,局部应服从整体。首先着眼整体治疗,积极慎重处置局部。如病人急性心肌梗死,病人由于单支血管急性闭塞,导致心脏功能急剧下降,整体状态濒危,此时应该积极处理局部病变,以利能够迅速改变全身状况。如果老年慢性单支病变,心脏功能已经代偿和调节,此时整体状况较好,如果按照局部观点,需要支架置入以解决局部病变,而如果积极处理单支病变血管,有可能出现其他并发症,所以可以不去处理局部问题,而通过中医药综合调节,改善心脏整体功能。这就是局部与整体不统一时,局部应服从整体。
通过这种认识和处理,不仅提高了具体病人的疗效,发挥了中医药特色,更重要的是发展了中医学术,开拓了中医阵地。