患者姓名：王某          性别：女                出生日期：67岁

就诊日期：2018年1月9日   复诊                 发病节气：小寒

主诉：阵发性后背痛，胸痛20余年，加重8天。

现病史： 2003年查Holter示：房颤。房颤时无自觉症状，未服药。8天前因声音刺激再次发作后背痛，胸痛，无胸闷，口干，活动后汗出，纳眠可，二便调，痰多。舌暗红，苔黄腻，脉沉细三五不调。既往史：冠心病20年，房颤6年。

既往史：20年前因劳累后发作后背痛于当地医院行心电图，诊为“冠心病”。

过敏史：无。

体格检查：T 36.5℃,P88次/分，BP170/80mmHg，HR88次/分，心音尚可，瓣膜杂音（—），肺听诊（—），下肢无浮肿。

辅助检查：心电图：快速型房颤。

中医诊断：胸痹   

证候诊断：气虚血瘀，心肝热毒证

西医诊断：1.冠心病    2.心房纤颤    3.高血压病

治    法：益气养阴，破血宁心。

处    方：

黄芪45克             麦冬30克         五味子9克      元胡30克

三七粉3克（冲服）  冰片0.2克（冲服）  川芎15克     野葛根30克

水蛭6克             炙甘草6克         钩藤45克       黄连9克

羚羊粉1克（冲服）

14剂，水煎服，日一剂。

复诊：胸痛未再发作，后背痛减轻，近2日来因劳累再次发作后背痛，但较服药前减轻，口干缓解，纳眠可，二便调。仍有白稀痰，活动后多汗。舌暗红，苔薄黄，脉沉细三五不调。血压：167/80mmHg。

处方：上方加人参15克（单煎）。

14剂，水煎服，日一剂。

三诊：后背痛，胸痛不明显，口干，舌干，走路多时汗出明显，双下肢稍感乏力，头部不适，纳眠可，二便调。晨起有痰色白，舌暗红，苔薄黄，少津，脉沉三五不调。血压: 170/94mmHg。

处方：钩藤45克(后入)    黄连12克    栀子12克       泽泻30克

丹皮15克       女贞子15克   豨莶草15克    野葛根15克

川芎15克         玄参15克    麦冬30克       黄芪45克

五味子9克        杜仲15克

14剂，水煎服，日一剂。

四诊：胸痛消失，口干舌干缓解，仍后背痛，双下肢略感乏力，阵发头部不适，伴眼胀，晨起有痰，色白，无咳嗽，纳眠可，大便时稀，日2-3行，小便调。舌暗苔薄，少津，脉三五不调。血压: 160/70mmH克。

处方：上方加杏仁9克，羌活12克。14剂，水煎服，日一剂。

患者未再复诊。1月后电话随访，患者症状减轻，血压正常。