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丁书文益气活血解毒法治疗冠心病心绞痛推广应用方案

2014.06.27
来源部门:

   一、方案制定时间与编写人员

      制定时间:2010年5月
      编写人员:名老中医:丁书文教授;课题组成员:李晓、焦华琛、彭波;

   二、方案内容

   (一)病证名

      1.中医病证名:胸痹
      2.西医病名(国际ICD-10编码):冠心病心绞痛(I20.805)

   (二)辨证分型

      1.证治规律概要
      对近10年丁书文教授经治的冠心病病例进行回顾性临床研究,通过电子病例的统计分析,治疗冠心病7600例,有80%的病例涵盖热毒病机,配伍连翘、冰片、玄参、黄连、黄芩、栀子等清热解毒治疗,其总有效率在95%以上。丁教授总结多年临证经验提出冠心病的气虚血瘀热毒论,认为冠心病病情复杂,凶险易变,顽固难愈的病变特征符合毒邪特点,气虚是冠心病发生发展证变的根本,血瘀热毒是发病的重要病理因素。从而提出益气活血解毒是治疗冠心病的基本大法,认为调补正气是胸痹心痛治疗的根本和关键,是从源头上治本之上策。活血化瘀是治疗常规,清热排毒是重要治法。
      2.证候诊断特征
      (1)心胸疼痛,胸闷,气短,乏力,劳累引发,休息多可以缓解。舌体胖,质暗红或有瘀斑,苔薄白,脉沉细缓。常见于劳累性稳定性心绞痛。
      (2)  ① 具有上述症状表现,病程较长,病情较重,益气活血治法疗效不理想;
                ② 并发症较多,如高血脂症、高血粘症、糖尿病、代谢综合症、便秘等;
                ③ 有不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞、冠脉介入后并发症等

   (三)治则治法

      益气活血解毒法
      冠心病“气虚血瘀、热毒蕴结”证治法——“益气活血解毒法”
      根据:
      气虚则无力鼓动血脉,导致血流减慢,血液瘀滞,痹阻心脉,发为心痛。此为气虚导致心脉痹租的最常见病机,也是最主要病机。气充足则强壮,气微弱则衰惫,人到中年后各脏腑之气渐衰,气虚不能行津,气虚不能行血,心脉失养,故见阴虚,气虚及阳,故见阳虚,可见其他本虚病机多是气虚病机的发展和兼夹。冠心病多发于中老年人,也说明气虚是根本病机。
      标实证中最主要的是瘀血阻滞,若心气虚弱不足,则运血无力,可致血液流行缓慢,血液运行不畅乃致血停成瘀,如《医林改错》中曰:“元气即虚,必不能达于血管,血管无气。必停留而瘀。”瘀血一旦形成,必然影响脉道的通利。临床往往可以见到心悸、胸闷、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或结代等症,这些均是冠心病常见的临床症状。
      血瘀证在冠心病的病理基础研究中最为深入,无论从临床还是基础研究,均证明了瘀血是冠心病胸痹心痛的发病基础。而导致瘀血的原因也主要是气虚所致。所以气虚血瘀是冠心病的发病的根本和病理基础。冠心病胸痹的标实证如寒凝、气滞、痰浊等的根本原因也是气虚或者血瘀所致,这些标实证多体现在冠心病胸痹发作的诱因或某一阶段的病机。
      热毒是冠心病胸痹心痛的发病特征。一般来说,毒是指性质险恶、胶结难愈、危害较大的病邪。内生毒邪,由脏腑功能失调,气血运行紊乱导致机体生理或病理代谢产物不能及时排除,蕴积体内,以致邪气亢盛,败坏形体而化生。内毒常在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老体衰或久病基础上形成,诸邪蓄积,胶结壅滞所致。既是疾病之因,又是疾病之果,还是病情发展变化的病理因素,正所谓“无邪不有毒,热从毒化,变从毒起,瘀从毒结”。毒邪致病,具有骤发性烈善变、胶结壅滞、虚实夹杂,顽固难愈的特点
      冠心病具有病变复杂、凶险多变、缠绵难愈的病理特点与毒邪密切相关:
      (1) 病变复杂:胸痹多发于中老年,平素多以胸闷、胸痛、头晕、口干口苦、舌红苔黄厚、脉滑数、沉迟无力为主症。多合并眩晕、消渴、脂浊等症,往往因虚致实、因实致虚、虚实夹杂,累及心、肝、肺、肾等脏腑相互病变。(2) 凶险多变:毒邪伤及心络,可猝然心痛,旦发夕死,或憋闷难忍;毒邪伤心,可卒发心悸,心颤难止,致人昏迷;热毒化风,心悸时发时止,来去无常。(3)顽固难愈:胸痹、心悸等证缠绵难愈,久治不愈,皆因毒邪与热痰瘀之邪胶结壅滞之故。
      针对冠心病的病理基础动脉粥样硬化,丁师认为高粱厚味、烟酒过度产生热邪;精神紧张,情志失调导致气机不畅,气滞血瘀,久郁化热、饮食劳倦,忧思伤脾,以至脾气虚弱,运化失司,水湿内停,湿阻成痰,痰热内蕴,湿热久蕴成毒,热毒内生,损伤脉络。所以动脉粥样硬化证属痰瘀交阻,热毒内蕴,脉络损伤之证。作为冠心病胸痹心痛的热毒病机,一是病久年高营阴亏虚,二是病久气郁邪郁,化热化火,耗其营阴,两者互因互化。在多种致病因素下,络中气滞、血瘀、痰浊均为有形实邪,阻碍气机,郁而化火,火热蕴结成毒,伤及心络营阴,一遇外界诱因,猝发心痛。
      丁师提出了益气活血解毒是冠心病治疗大法。认为:补气是基本原则,活血化瘀是治疗常规,清热解毒是主要治法。补气能促身体气血化生与平衡,提高脏腑机能,祛除血脉瘀滞,清除痰浊热毒之邪,能有效的改善、消除胸痛胸闷、气短乏力等临床症状。通过补气,可促进身体阴阳气血化生与排泄,稳定内环境。通过补气可祛瘀通脉,气行则血行,气血通行则可帮助祛湿化痰。通过补气可去热毒之源。

   (四)方药组成与加减原则

      冠心病“气虚血瘀、热毒蕴结”证处方与加减
      1.基本处方:黄芪一号方
      生黄芪45g,五味子9g ,丹参15g,川芎15g,水蛭6g ,野葛根15g,冰片0.2g(冲),三七粉3g(冲),元胡15g,连翘15g,半枝莲15g
      2.方解:本方主治为气虚血瘀,热毒蕴结所致的胸痹心痛。
      丁教授总结多年临证经验,认为气虚是冠心病发生发病的根本,血瘀是发病的病理基础,而随着目前自然环境、社会环境的变化,热毒是冠心病病情复杂,凶险易变,顽固难愈的发病特征,从而提出益气活血解毒是治疗冠心病的大法,认为调补正气是胸痹心痛治疗的根本和关键,是从源头上治本之上策。活血化瘀是治疗常规,清热排毒是重要治法。
      在多年临床实践过程中,丁师善于运用清热解毒药治疗动脉粥样硬化、冠心病等心系疾病。本方黄芪为君,补益心气。黄芪甘温,主入脾肺二经,生用益卫固表,利水消肿,炙用补中升阳,治内伤劳倦。黄芪可补胸中大气,贯心脉而行呼吸。川芎、野葛根、三七粉、丹参为臣,功能活血化瘀,川芎可行一身血气,三七粉冲服通络止痛,野葛根活血化瘀。连翘、半枝莲清热解毒,共以为臣。连翘可透热外出,半枝莲清热解毒兼可燥湿。元胡活血止痛,功擅止痛为佐使。
      气虚不行则成血瘀,气虚不行,瘀血痰浊胶结化热成毒,所以冠心病的最根本的病机是气虚。本方以补益心气为本,活血化瘀清热解毒,兼具培补疏利之功。其中补气是基本原则,活血化瘀是治疗常规,清热解毒是主要治法。补气能促身体气血化生与平衡,提高脏腑机能,祛除血脉瘀滞,清除痰浊热毒之邪,能有效的改善、消除胸痛胸闷、气短乏力等临床症状。通过补气,可促进身体阴阳气血化生与排泄,稳定内环境。通过补气可祛瘀通脉,气行则血行,气血通行则可帮助祛湿化痰。通过补气可去热毒之源在临床上广泛应用冠心病心绞痛。
      2.加减:
      劳累性稳定性心绞痛证见心胸疼痛,胸闷,气短,乏力,劳累引发,休息多可以缓解。舌体胖,质暗红或有瘀斑,苔薄白,脉沉细缓或结代等,此时可以益气活血为主。如果病程较长,病情较重,并发症较多如高血脂症、糖尿病等,或者西医诊断属不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞、冠脉介入后并发症等,则加大清热解毒药物。
      临床加减化裁:气虚较重加人参、洋参,胸部下坠短气加柴胡、升麻;心绞痛较重多因寒盛血瘀可选加白芷、制附子、制川乌、细辛;血瘀疼痛较重者加莪术、土元、地龙、血竭、红花,元胡改30克;伴有肢体疼痛、害冷、多汗等营卫不调证加桂枝、芍药、防风。

   (五)疗程

      2个月为一疗程。

   (六)疗效评价的指标体系

      1有效性的评价
      ⑴病的疗效评价指标心血管事件发生率、死亡率,心绞痛发生率、硝酸甘油停减率;常规心电图;平板心电图。
      ⑵证候的疗效评价指标:中医证候评分表。
      ⑶生活质量评价:SAQ生存质量表、SF-36生存质量表。
      2.安全性的评价
      治疗前后进行三大常规、肝肾功能检查。并如实记录所有不良事件及严重不良事件。
      实验室检查包括:
      l  血常规,包括:红细胞计数、白细胞计数及分类、血红蛋白、血小板计数;
      l  尿常规,包括:PH值、蛋白质、尿糖、红细胞、白细胞;
      l  大便常规,包括:性状、潜血试验;
      l  血生化检查包括肝功4项及肾功4项。
      3.疗效评价标准
      主要根据心绞痛、心电图、临床证候的改善情况,参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定。
      3.1心绞痛症状疗效标准:轻度:(1)显效:胸痛消失或基本消失。(2)有效:胸痛发作明显减轻。(3)无效:胸痛症状无改善。(4)加重:胸痛发作加重。达到“中度”以上标准。中度:(1)显效:胸痛消失或基本消失。(2)有效:胸痛减轻 1级,达到“轻度”标准 。(3)无效:胸痛症状无改善。(4)加重:胸痛症状加重,达到“较重度”或以上标准。较重度:(1)显效:胸痛消失或减轻到“轻度”标准。(2)有效:胸痛减轻到“中度”标准。(3)无效:胸痛症状与治疗前相同。(4)加重:胸痛发作加重(或达到“重度”标准)。
      3.2心电图疗效评定标准:(1)显效:心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。(2)有效:S—T段降低,治疗后回升0.05mV 以上 ,但未达到正常水平,在主要导联倒置 T波变浅(达 25 9,6以上者),或T波由平坦变直立。(3)无效:心电图与治疗前相同。(4)加重:治疗后S—T段降低加重,T波加深,或 T波由平坦变倒置。
      3.3中医证候总疗效判定:根据疗效指数(n)判定中医证候总疗效。(1)显效 :n>70%;(2)有效:7O%> n>30%;(3)无效 :n<30%。 疗效指数 (n)=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×100
另,对于长期观察,可比较两组间心血管事件发生率、死亡率,作为更有说服力的疗效指标。

   (七)诊疗方案的适用推广对象

从事相关专业的中医师、中西医结合医师。

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