腰椎间盘突出症（腰腿痛—肾痹）诊疗方案
2021.09.30腰椎间盘突出症（腰腿痛—肾痹）诊疗方案
一、概述：
中医病名：腰腿痛（肾痹）
西医病名：腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称为腰椎纤维环破裂症或者腰椎髓核脱出症。腰椎间盘发生退变以后，因其一种原因或者损伤过劳，纤维环部分或者全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓，引起腰痛和一系列神经症状，则称为腰椎间盘突出症，其主要症状为腰痛及下肢疼痛。
中医对本病早有论述，如《素问》“衡络之脉，令人腰痛不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”；“肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则缩急”。《医学心语》“腰痛拘急，牵引腿足”。与腰椎间盘突出症相似，所以又称为腰腿痛，或者腰痛连膝。本病临床属慢性病，治疗有一定的困难。轻者易治，重者时间长久难治，给病人带来较大痛苦，影响生活和工作。
二、诊断标准：
(一) 症状及体征
1、腰痛和下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前也可二者
同时发生;可有外伤史也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
2、脊柱侧弯畸形：
左：髓核突出位于神经根内前方脊柱向患侧弯如向健侧的弯则疼痛加剧
右：髓核突出位于神经根外前方脊柱向健侧弯如向患侧的弯则疼痛加剧
3、脊柱活动受限：
4、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点并伴有向小腿或足部的放射痛此点对诊断有重要意义
5、直腿抬高试验阳性：
由于个人体质的差异该试验阳性无统一的度数标准。应注意两侧对比，患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性，有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值
6、神经系统检查：
腰3-4突出(腰4神经根受压)时可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。
腰4-5突出(腰5神经根受压)时小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。
腰5骶1间突出(骶1神经根受压时小腿外后及足外侧感觉减退，第345趾肌力减退，跟腱反射减退或消失，神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
(二) 影像学检查：
1、X线检查：需拍腰骶椎的正侧位片，必要时加照左右斜位片，常有脊柱侧弯有时可见椎间隙变窄椎体边缘唇状增生，X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核骨性关节炎骨折肿瘤和脊椎滑脱等。
2、CT的MRI检查:椎管造影、CT扫描和磁共振等特殊检查可明确诊断及突出部位。
三、中医辩证分型及临床表现
中医认为本病主要是肝肾亏损或者先天不足，再加上劳役负重或久病虚弱，
以致肾精亏虚，腰失所养。腰为肾之府，肾虚则腰痛，肾虚则骨髓不足，故出现腰膝酸软乏力，这是腰椎间盘突出的主要病理基础。感受风寒湿邪也是致病的重要原因。外邪入侵，留瘀腰府，使经络瘀滞，气血运行不畅，不通则痛。扭挫外伤致经络不调、气血瘀滞、筋骨失养，轻者则麻木沉重，重者则疼痛难忍。从经络循行的部位来看，多累及督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经，其疼痛部位多位于上述经络循行之部位。
1、气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受
限，痛处推按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2、风寒夹湿：腰腿冷痛重者，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒，肢体发
凉，阴雨天加重。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3、湿热阻络：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活
动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
4、肝肾亏虚：腰酸痛，腰膝乏力，劳累更甚，卧侧减轻，偏阳虚者（脾肾
阳虚证）面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者（肝肾阴虚证），咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
四、 西医临床分型临床表现
（一） 从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。
1.膨隆型
纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，
表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
2.突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高
低不平或呈菜花状，常需手术治疗。
3.脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经
根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。
4.Schmorl结节
髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症
状，多不需要手术治疗。
（二） 临床表现
1.腰痛
是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。
2.下肢放射痛
虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。
3.马尾神经症状
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。
五、治疗方法
（一） 中医治疗：
1.牵引治疗、推拿治疗、针灸治疗等手法治疗。
2.中药治疗
曹老根据中医理论观点，以补养肝肾、调和营卫、活血化瘀、祛风散寒、通络止痛为治疗大法，辨病和辨证相结合，从临床经验出发，拟出“肾痹汤”方剂。方药组成如下：
桑寄生15g，独活9g，当归15g，川芎9g，桂枝9g，丹参15g，牛膝9g，葛根15g，炒白芍15g，全蝎6g，地龙9g，蜈蚣1条，威灵仙15g，木瓜12g，元胡9g，狗脊15g，川断15g，炒杜仲15g，炒芥子6g，生黄芪30g，党参15g，炒白术15g，巴戟天15g，甘草6g。
气滞血瘀证：行气活血，化瘀通络。肾痹汤合身痛逐瘀汤加减
风寒夹湿证：散寒除湿，温经通络。肾痹汤合独活寄生汤加减
湿热阻络证：清热除湿，通络止痛。肾痹汤合二妙散加减
肝肾亏虚证：偏阳虚者温补肾阳，方用肾痹汤合右归丸加减。偏阴虚者滋补肾阴，方用肾痹汤合左归丸。
（二）其他治疗：
1.病变急性期可予非甾体消炎镇痛、甘露醇加地塞米松脱水消肿治疗。
2.物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，目的基本相同，就是以缓解病人的临床症状为主。
3.硬膜外阻滞疗法，针刀疗法
4.手术治疗：常规开放手术包括，全椎板切除、半椎板切除、椎体融合
术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。微创介入治疗、胶原酶化学溶解疗法、臭氧注射疗法、射频纤维环成型术。
六、预防和保健
1、纠正不良体位、姿势、改善工作姿势，注意劳逸结合，保持正确的姿势对减少腰椎间盘内压力非常重要。牵引治疗、推拿治疗、针灸治疗。
2、 注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。
3、加强腰背肌肉锻炼，强健的腰背肌肉对腰椎有维持和保护作用，所以，平时加强腰背肌肉锻炼是预防腰椎间盘突出的重要措施。尤其强调非负重状态下的腰背肌功能锻炼，如“燕子飞”、“五点式”等。
4、生活规律，合理膳食，要养成良好的生活、工作方式，起居饮食要规律，减少通宵熬夜，尤其是不可坐在电脑前通宵工作或玩游戏；很多年轻人不吃早餐，这种习惯很不科学，应规律饮食，重视早餐的摄入，多摄取高蛋白及高维生素饮食，多吃水果及蔬菜。同时要注意调节心理压力，保持愉悦的工作及生活心境。
七、疗效评估（中医、西医）
1.西医标准：1.治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2.好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3.未愈：症状、体征无改善。
2.中医标准：执行1994年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。