桡骨远端骨折（骨折病）诊疗方案
2021.09.29桡骨远端骨折（骨折病）诊疗方案
一、概述：
中医病名：骨折病
西医病名：桡骨远端骨折
桡骨远端骨折是指桡骨远端3cm范围内的骨折，临床较为常见。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。
中医对本病早有论述，外因、金疮、跌、仆、闪、挫、坠是导致骨折的直接原因，也与人体的气、血、肝、肾功能有很大关系。
二、诊断标准：
X片可清楚显示骨折及其类型。
伸直型者桡骨骨折远端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失，甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。
屈曲型骨折桡骨远端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者应做骨密度检查，以了解骨质疏松情况。
三、中医辩证分型及临床表现
骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝肾亏虚是基本证型，在此基础上可加用其他多种辨证方法，以反映本病的复杂情况。
1、早期 骨折病-气滞血瘀证：后1-2周，肌肉、筋脉受损，血离经脉，瘀积不散，其主症是气血凝滞而产生的局部肿胀疼痛。主症：局部疼痛明显，压痛，肿胀，瘀斑等。次症：口渴，尿赤，便秘，舌质红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或脉浮紧。治则：活血化瘀，消肿止痛。
2、中期 骨折病-瘀血内阻证：伤后3-4周，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止。主症：骨折处疼痛减轻，肿消未尽等。次症：舌质暗红，苔薄黄，脉弦。
3、后期 骨折病-肝肾不足证：受伤4周后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚定，功能尚未完全恢复，气血亏损，体质虚弱。主症：骨折后期可伴有头晕眼花，面色淡白或腰膝酸痛，肢体萎软等。次症：神疲乏力，或少气懒言，舌淡，苔薄，脉细。
四、西医临床分型及临床表现
最常见，多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。
2. 屈曲型骨折（Smith骨折）
较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。
3.巴尔通骨折（Barton骨折）
背侧缘劈裂骨折：跌倒时，腕背伸前臂旋前，手掌着地，外力使腕骨中击桡骨下端关节面的背侧缘，而造成桡骨远端背侧缘劈裂骨折。远侧骨折块呈楔形包括该关节的1/3移向近侧及背侧。
掌侧缘劈裂骨折：跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背着地，外力使腕骨中击桡骨下端的掌侧缘而造成该型骨折，腕骨随掌侧缘骨折片向掌侧及近侧移位而形成屈曲型骨折脱位。此类骨折少见。
五、治疗方法
1.手法复位，骨折固定：无移位骨折或不全骨折，反用小夹板固定即可，无需整复。有移位的骨折必须根据骨折类型采用不同的方法及早整复。陈旧性骨折畸形愈合者，可行闭合折骨术治疗。
（1）伸直型骨折：一法：屈肘900，助手把住前臂，术者两手紧握手掌，两拇指并列置于骨折远端的背侧，食指桡侧紧扣骨折远折端桡侧面，对抗牵引纠正重叠及旋转移位。重叠移位纠正后，术者两拇指猛然将骨折远端用力向下按压，扩大向掌侧成角，然后两食指将骨折近端向上顶起，使腕关节掌屈尺偏，尺偏时利用食指桡侧的扣力推逼以纠正远折端的桡偏移位。
二法：患者取坐位，将患肢前臂旋后，掌心向上置于平板上。术者一手压在腕上，或重叠移位纠正后，握腕部之手将腕关节屈曲，并用力向掌尺侧提抽，以矫正掌侧成角和远折端桡侧移位，使之复位。
（2）屈曲型骨折：患者取坐位，肘关节屈曲900，前臂中立位或旋后位，两助手拔伸牵引2—3分钟，待嵌入成重叠移位矫正后，术者两手拇指将骨折远端由掌侧向背侧推挤，同时食、中、环指将近折端由背侧向掌侧按压，与此同时助手将腕关节背伸、尺偏使骨折复位。
（3）背侧缘劈裂骨折：患者坐位，前臂呈中立位，助手握上臂下段，术者两手将患腕前后扣紧，与助手拔伸牵引，将腕轻度屈曲，两手相对挤压，在腕背侧之手拇指推按背侧缘骨折块，使之复位。
（4）掌侧缘劈裂骨折：前臂呈中立位，两助手拔伸牵引，并将患肢轻度背伸。术者两手掌基底部在骨折掌背侧相对挤按，使掌侧缘骨折片复位。
2.药物治疗：
初期宜用活血化瘀，消肿上痛，可选用活血止痛汤，外敷消肿止痛。
中期宜接骨续筋，内服续骨活血汤，接骨片等；外敷接骨膏。
后期宜养气血，补肝肾、壮筋骨，内服六味地黄汤或补肾壮骨方；解除固定后可用活血止痛散薰洗患臂。
3.功能训练：
骨折复位后，应鼓励患者积极进行指间关节，指掌关节及肩肘关节活动。解除外固定后，作腕关节屈伸、旋转和腕关节旋转锻炼，如上勾下翘，拧拳反掌等。
4.手术治疗：
手术指证：桡骨远端骨折复位后不稳定夹板固定困难者；桡骨远端陈旧性骨折畸形愈合，手法折骨不成功，影响功能者。常见术式有；
①闭合复位+克氏针；
②闭合复位+外固定架(克氏针等)；
③切开复位内固定术；
④切开复位内固定术+外固定架；
六、预防和保健
1.要养成良好的生活习惯：不抽烟，少喝酒，不喝浓茶，不食用过多的高蛋白食品。减少老年后发生骨质疏松的概率。
2.外在保护器：最近报告显示外戴的关节保护器可以有效的降低人因跌倒造成髋部骨折的机会。这也属于骨折的预防措施。
3.鼓励多活动：适度的运动一方面可以强化骨骼强度，另一方面也可以保持肌力和良好的平衡感，减少跌倒发生的机会。这也是骨折的预防方法之一。
七、疗效评估（中医、西医）
1.西医标准：
治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、肖伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45以内。
未愈：骨折不愈合或畸形意合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
2.中医标准：
参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年)进行评定。