曹贻训教授治疗强直性脊柱炎的经验.中国误诊学杂志,2011,11(16):3909-3910.
2021.10.04曹贻训教授治疗强直性脊柱炎的经验
主题词:脊柱炎,强直性/中药疗法
曹贻训(1934-),教授,主任医师,博士生导师,全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,在强直性脊柱炎的诊治方面积累了丰富的经验,强调扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则,以滋补肝肾、益气养血作为治疗强直性脊柱炎的根本大法,以祛风散寒、活血通络止痛作为治疗强直性脊柱炎的重要手段。
强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是以中轴关节慢性炎症为主的原因不明的全身性免疫性疾病,是血清阴性脊柱关节病中最常见的疾病,在青壮年男性中最常见,主要症状为腰背部僵硬疼痛和非对称性下肢关节肿痛。致残率很高。本病在祖国医学属“肾痹”、“骨痹”、“顽痹”、“历节风”、“腰痛”等范畴。现将吾师治疗强直性脊柱炎的经验总结如下。
1病因病机根据中医的传统经典理论及临床经验,曹贻训教授指出本病先天禀赋不足,肾督亏虚为内在原因,《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”风寒湿热、跌扑瘀滞是外在诱因[1],《素问·痹论》:“风、湿、寒三气杂至,合而为痹。”《证治准绳》论腰胯疼说:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节。气血不和,而致腰胯脊疼痛。”曹贻训教授根据本病发展过程将疾病分三期。在疾病初期,几乎所有的强直性脊柱炎患者均有不同程度的受潮、受凉病史,他们或久居潮湿住所,或过度使用空调、电扇,或大汗后以冷水冲凉,机体感受风、寒、湿等邪气。但有此经历者不都患有该病,提示其发病与体质有关。《内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”因此,外邪内侵是强直性脊柱炎的发病诱因,正气亏虚是其重要发病内因。随着病情逐渐发展,进入疾病中期,此时邪气与正气皆盛,正邪交争较剧。疾病缠绵不愈,逐渐导致正气亏损,发展至后期而至肾虚督空,以正气亏虚表现为主。现代医学认为强直性脊柱炎与遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱和内分泌失调等因素有关,特别是遗传因素与该病的关系尤为密切[2],说明此类人群在先天禀赋方面与正常人群存在差异。2临床分期早期:脊柱功能活动部分受限,影像学检查显示骶髂关节间隙模糊,椎小关节正常或仅关节间隙改变。中期:脊柱功能受限甚至部分强直,影像学检查显示骶髂关节锯齿样改变,部分韧带钙化,方椎,小关节骨质破坏,间隙模糊。晚期:脊柱强直或驼背固定,影像学检查显示骶髂关节融合,脊柱呈竹节样变。3辨证分型强直性脊柱炎早期以实证为主,表现为风、寒、湿、热、瘀相夹杂,晚期则以虚证为主,表现为虚实夹杂。为便于临床应用,分为以下三型:(1)风寒湿痹型:腰膝酸痛,痛无定处,腰脊强直,俯仰困难,兼恶风、畏寒肢冷,遇寒痛剧,得热痛减,大便质稀,舌质淡,苔薄白,脉弦。(2)湿热瘀滞型:腰骶疼痛剧烈,难以俯仰坐立,痛处灼热,或伴膝、踝、肘关节肿痛,发热,口苦咽干,多汗,大便黏滞不爽,小便热痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数。(3)肝肾亏损型:腰背僵硬,活动不利,晨起尤甚,痛势隐隐,伴少气乏力,胸闷心悸,腰膝酸软,便干或溏,舌红少苔,脉沉细数。4强直性脊柱炎的早期诊断曹贻训教授制定下列早期诊断标准:该病年龄多小于40岁,青少年男性多见;隐匿发病,病史至少持续3个月以上;多有腰骶部、臀部疼痛,夜间影响睡眠,晨僵明显,但活动后可使症状缓解;少发的外周大关节滑膜炎,肌腱骨附着点酸痛,特发性足跟疼痛;对非甾体类抗炎药治疗反应良好;临床检查多见“4”字试验阳性,骨盆挤压、分离试验阳性;实验室HLA-B27多为阳性,CRP与ESR偏高(活动期)或正常(非活动期);影像学检查:对≤II级的骶髂关节炎,CT或MRI有高度敏感性;对≥III级的骶髂关节炎,X线片可明确诊断。5强直性脊柱炎治则治法针对强直性脊柱炎以肝肾亏损为本,邪毒侵袭为标的病症特点,曹贻训教授确立了扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则,以滋补肝肾、益气养血作为治疗强直性脊柱炎的根本大法,以祛风散寒、活血通络止痛作为治疗强直性脊柱炎的重要手段。据此组成有效方剂尪痹汤,其药物组成如下:独活9g,桑寄生15g,当归15g,川芎9g,桂枝9g,青风藤15g,络石藤15g,千年健12g,生黄芪20g,全蝎9g,地龙9g,延胡索9g,葛根15g,白芍15g,狗脊15g,补骨脂15g,续断15g,白芥子6g,甘草6g。水煎服,日1剂。本方剂适用于风寒湿痹型和肝肾亏损型患者,临床如遇到腰骶部疼痛剧烈,发热,伴有四肢关节肿痛或ESR增快者,可视为湿热瘀滞型,在尪痹汤基础上去桂枝,加金银花、蒲公英、黄柏等,以清热解毒利湿。方中以独活、桑寄生、桂枝、青风藤、络石藤、千年健为君药,可祛风散寒、舒筋活络、通阳行痹。全蝎、地龙为搜剔之品,可祛经络之瘀,使瘀闭开通,经络通畅。故吴鞠通有言:“以食血之·3909·中国误诊学杂志2011年6月第11卷第16期ChinJMisdiagn,Jun2011Vol11No.16
虫,飞者走络中气血,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”延胡索理气止痛;葛根不但为督脉引经之品,而且配以白芍、甘草解肌止痛,诸药共为臣药。又佐以狗脊、续断、补骨脂滋补肝肾,生黄芪、当归、白芍、川芎益气养血,诸药合用,可令气旺血行、肝肾充实、筋骨强健,痹阻诸证自然迎刃而解。强直性脊柱炎早期即有痰瘀痹阻络脉,随病情进展而不断加重,终致痰凝瘀滞阻于脊柱及周身关节,直至脊柱关节畸形,故化痰祛瘀通络治法寓于强直性脊柱炎治疗始终,临证常用白芥子。甘草调和诸药。综观全方,具有补肝肾、益气血、祛风散寒、活血通络止痛之功,该方攻补兼施,寓补于通,具有祛邪而不伤正的组方特点。现代药理研究证实,葛根能对抗组织胺及乙酰胆碱,对微循环障碍有明显的改善作用。当归、川芎等活血化瘀药对血栓素(TXA2)、Ca2+有较强的拮抗作用,从而抑制血小板的聚集和释放,缓解血管痉挛。桑寄生、当归、川芎可抑制致炎物的渗出。全蝎、地龙、延胡索等具有提高痛阈的作用。青风藤除具有镇痛、抗炎作用外,还对多种体液及细胞免疫反应有抑制作用。黄芪既可促进正常机体的抗体生成,又可使过于亢进的免疫炎症得以缓解。补骨脂可增强机体免疫和内分泌功能。白芍不仅具有解痉、镇痛作用,还可以调整机体免疫功能。6配合功能锻炼和物理疗法加强腰背等处功能活动,防止关节强直,坚持做扩胸运动、深呼吸、脊柱运动、下肢关节运动等锻炼。并配以局部物理疗法,如红外线热疗、药浴、中药湿敷等[3]。可以降低致炎介质的浓度,起到消炎止痛的作用。适当的运动疗法有助于缓解肌肉痉挛,减轻疼痛,牵伸关节囊及韧带,防止其缩短,防止或减轻脊柱及外周关节的强直、畸形,保持良好的胸廓活动度,维持骨密度和强度,预防骨质疏松[4,5]。