心脑同治学说理论是在对脑血管病、冠心病病理生理学和病因病机的充分研究基础上,结合临床实践而提出的。在这一理论指导下选方用药,已取得了令人满意的治疗效果,是治疗缺血性心脑血管病的重要治则,结合我们多年来从事心脑血管病及老年病研究谈几点体会。

    心脑同治学说包括两种涵义。第一、心脑血管疾病同时治疗。对合并出现心、脑血管疾病的个体,在立法方药的选择应用上应根据中风病和冠心病的病理生理学特点,相兼治疗,以同时减轻心、脑的病理损害;另一方面,必须充分认识到动脉粥样硬化是心脑血管病共同的病理基础,是一个全身性疾病,只是由于累及的部位不同、发病先后不一,出现了不同的临床症状,而最终常在同一个体并存是本病程发展的必然结局。因此在治疗上,必须见心病而兼治脑,见脑病同时兼顾心。
    第二、心脑血管病同法治疗。心脑血管病的病位在于心脑之络脉,其络脉失养,络脉瘀阻及毒损络脉的病理改变是一致的。基础研究与临床治疗可针对相同的病机特点、病变部位,着眼于络脉、毒邪,采用相同的治法方药必将取得整体的治疗效果。

脑血管病和冠心病属于“脉络—血管系统病”,心脑同治学说认为,心和脑以遍布全身的络脉系统为载体紧密相连,是脉络—血管系统整体中的有机组成部分,其生理功能和病理变化与整个络脉系统的功能状态同步。这种整体观念对探讨心脑血管病变发生发展的共性规律具有重要意义,也与西医学近年来提出的“大循环病”有高度一致性。

异病同治,指不同疾病如证候或病机相同,即可采用相同的方法治疗。这一精神始于《内经》,广泛应用于《伤寒杂病论》,经过历代医家的不断发展和完善,已形成一套系统的辨病辨证理论体系。心脑同治学说秉承了“异病同治”的理论内涵,在此基础上,进一步揭示了心脑同治的生物学基础和作用机制,克服了以往研究靶点不明确、作用机制模糊的不足,定位于“络脉”,着眼于“虚、瘀、毒”进行论治,这在选方用药上有利于紧扣病机,使药效直达病所,无疑对提高疗效大有裨益。进一步而言,心脑同治学说增加了异病同治理论的实际可操作性,是其理论内涵的深化和发展。

    多成分、多靶点、整合调节,运用复方治疗是中医独具的优势。心脑同治学说提示,针对心脑血管疾病发生中多个病理环节同时进行干预,能有效切断“脉络—血管系统”级联反应的病理链,这意味着应对既往治疗中风病、冠心病的治法方药有机地组合调整,相互渗透补充,从而从整体角度治疗心脑血管病。
     既往对中风病的治疗多重视从整体上平熄风火,祛瘀化痰,调理气血,在这些治则指导下的组方用药不可不谓精良,但临床疗效差强人意,中风病的致残率居高不下。心脑同治观念的提出,提示我们可以借鉴心血管疾病的治疗手段治疗中风病。同样,冠心病心绞痛从风病论治,从热毒论治,也是在一定程度上借鉴了中风病的治疗手段和思路,并取得了理想的治疗效果。心脑同治理论的提出,既顺应目前的学术发展趋势,又使之更加明确,促进心脑血管病的治疗方法相互借鉴、有机融合,必将对提高临床疗效大有裨益。
    心脑血管病病位在心脑之络脉,属于络病的范畴,其治疗宜遵循络病的治疗原则。历代医家总结络病的治法方药,诸如益气活血、化瘀通络、理气活络、化痰通络等法,至今作为心脑血管病的常用治法广泛应用。我们认为,以心脑同治法治疗心脑血管病,除了采用络病的常用治法外,还应同时兼顾心脑的生理病理特性,以“毒”邪为切入点,杜绝其来源,清除其既成,方可获效。
     中风病与冠心病多发生于中老年人,元气亏虚为发病的根本病因。王清任在《医林改错》明确指出中风病的发生“殒损元气是其根本”。当代名医任应秋先生认为心的功能首先是主阳气,其次是主血脉,因而发生病变首先是阳气的亏损,其次是血脉的病变,心气不足是导致胸痹、心痛病证出现的根本原因。培补元气是中风病和冠心病的基本治法,当选用黄芪、人参、党参等甘温益气之品以扶正培本,温壮元气。特别是黄芪能益气而托毒外出,既壮元气之本源,又通元气之路径,当为首选之要药。
    《素问·阴阳应象大论》:“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,“味厚则泻,薄则通”。辛香者宣,横贯穿透,壅塞不通之弊,皆可宣而散之。选药可用桂枝、降香、麝香、郁金、菖蒲之属。辛香之品不但本身可以走窜通络,还兼具引经作用,可引诸药达于病所。叶天士创辛味通络大法,其通络每以辛味为主,并强调“络以辛为泄”,“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”,“酸苦甘腻不能入络”等。这提示我们在药理学上应重视药物的“引经透络”和“药达脑络”的作用。现代药理学研究证实,芳香开窍药如麝香、冰片、菖蒲等能通过血脑屏障,起到引药入脑的作用;同时又能扩张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛,增加冠脉流量,起到快速缓解心绞痛的作用,是治疗心脑血管病不可缺少的引经报使药。
     热,火,毒三者,异名而同类,火为热之极,火烈之极尽是毒,故每每热毒(火毒)并论。所谓“壮火食气”、“火与元气不两立”,热毒是导致元气衰绥的重要因素;欲补元气,必须清解火热之毒。心、脑皆具纯阳之性,感邪则邪多从阳热化,因而在心脑血管病急性期,热毒的致病作用极为明显,原因是“火性速故也”,故清热解毒成为重要的治疗方法之一。黄连、黄芩、山栀、玄参、虎杖、连翘、金银花等清热解毒药物在临床广泛应用,以直折病势,祛除病源,邪祛正安。
    《素问·调经论》指出“病在血,调之络”;《临证指南医案》也强调“经主气,络主血”,“初为气结在经,久则血伤入络”;《医林改错》尝言:“久病入络为瘀”,均强调了络病是与瘀血相关的病证。络病瘀结病久位深,初病尚可用草木类药理气活血,久则瘀痰胶痼,非破血逐瘀之重剂难以奏效。虫蚁之类,无血者走气,有血者走血,飞者升,走者降,灵动迅速,使血无凝着,气可宣通,可根松透邪,追拔沉混气血之邪。药如水蛭、虻虫、地龙、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕之品在络病中常用。对心脑血管疾病这类病程长、病情缠绵、易于反复发作的络病,选用虫类药物深入隧络,攻剔痼结之瘀痰,旋转阳动之气,往往可获奇效。
    《本草便读》:“凡藤类之属,皆可通经入络。”盖藤类缠绕蔓延,犹如网络,纵横交错,无所不至,其形如络脉。根据取类比象原则,对于久病不愈,邪气入络,络脉瘀阻者,可加入藤类药物以理气活血,散结通络。常用药如:鸡血藤、大血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤等。藤类药物善走而不守,心脑血管病本虚标实,宜选补血活血的之品,避免攻逐太过,徒伤正气。
    中药的归经理论是中药药性理论的重要组成部分。传统归经理论主要以临床疗效为归经依据。但是受历史条件及文化背景的限制和影响,传统中医理论将脑的功能归属于心,是五脏生理功能的反映,且以心为主宰,因此,历代中医药文献皆没有“归经入脑”的药物,而是将对脑有作用的药物归经于心、肾、肝或其他脏腑经络,并且作为临床选方用药的依据一直沿用至今。现代药理已证明很多中药如冰片、菖蒲、麝香、银杏叶制剂、三七、红花等具有维护血脑屏障的结构完整,改善其功能,或扩张脑血管,增加脑血流量,降低血黏度的功能,对脑有直接作用;对脑有间接作用的中药,如大黄、何首乌、灯盏花素等可以通过清除自由基、阻止神经细胞凋亡的启动等,间接改善脑功能,这说明这些中药的药效作用部位确实是脑。我们认为,在临床运用心脑同治法选方用药时,应结合现代药理学研究,不拘泥于中药学现有的归经理论,有目的、有针对性地选用脑部用药,保证临床疗效。
    清热泻火解毒是心脑同治的重要治法,热、火、毒的轻重层次决定药物的选择也有层次分别。火热为毒之母,母能令子实,故清热泻火可轻毒势。临证选药当分三个层次:其一,已成之热,当以清热兼具解毒之品治之,如黄连、黄芩、连翘、蚤休、半边莲、野菊花之类,母子皆治,以避免热势蔓延,毒邪趁机四窜为患;其二,热邪已盛,且有上燎化火之势,当以苦寒直折其势,并引其下行,如夏枯草、山栀、大黄之属;其三,疏通经络,行气活血,适当选用大黄、茵陈、枳实、玄参之辈,使火热之邪顺势自二便而出,火热即清即泻,其毒势自当减轻。总之,我们认为,清热解毒药必须根据病情、病势、病时应用,不可一概而论;且应随时调整药品、药量,以免苦寒伤中之弊。